Диссертация (1139535), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Сравнительные особенности клинической картины ранней ипоздней преэклампсииГестационныйсрокпоявленияпервыхклиническихсимптомовявляется критерием установления ранней (до 34 недель) или поздней (после34 недель) преэклампсии. Сроки возникновения преэклампсии у 254беременных основной группы представлены на рис. 11: у 23 (9,1 %) женщин– в 22-28 недель, у 62 (24,4 %) – в 29-33 недели, у 144 (56,7 %) – в 34-37недель, у 25 (9,8 %) – в 38 недель и позже. Как показал анализ, первымиклиническими симптомами у большинства беременных как с ранней, так и споздней преэклампсией, являлись патологическая прибавка веса и отеки: у 44(51,8 %) и 112 (66,3 %) соответственно (p<0,05).
При развитии раннейпреэклампсии несколько чаще первоначально регистрировалась артериальнаягипертензия – у 38 (44,7 %) по сравнению с 48 (28,4 %) при позднейпреэклампсии (p<0,05). Незначительная протеинурия как первый симптомвыявлялась у 3 (3,5 %) с ранней и у 9 (5,3 %) с поздней преэклампсией(p>0,05).15314416014012010062806025234020022-28нед29-33нед34-37нед≥38недРис. 11. Сроки клинической манифестации преэклампсии у беременных основнойгруппы (красные столбики – ранняя преэклампсия, синие – поздняя преэклампсия)Сроки беременности на момент госпитализации и проведенияисследования в основной группе представлены на следующем рисунке 12.116120100805360поздняяПЭ3440ранняяПЭ321920000024-28нед 29-33нед 34-37нед≥38недРис.
12. Сроки беременности на момент проведения исследования у пациентокосновной группы.В следующей таблице представлены основные клинические формы иосложнения преэклампсии в основной группе беременных (табл. 39). Анализпоказал, что в группе с ранней преэклампсией почти в 20 раз чаще отмечено154развитие ее тяжелой формы (91,8 % по сравнению с 4,7 % в группе с позднейпреэклампсией, p<0,001), в 12 раз чаще – преждевременной отслойкиплаценты (15,3 % по сравнению с 1,2 % при поздней преэклампсии, p<0,05).Только при ранней преэклампсии имели место такие осложнения какэклампсия (2,4 %), HELLP-синдром (3,5 %), острая почечная недостаточность(2,4 %). Приведенные факты свидетельствуют о более тяжелом инеблагоприятномтечениираннейпреэклампсии,чтопозволяетрассматривать гестационный срок возникновения преэклампсии одним изосновных критериев оценки ее степени тяжести.
При появлении основныхклинических симптомов после 34 недель, по нашим данным, в 95,3%развивается умеренная преэклампсия, однако почти у 5% таких беременныхимеламестотяжелаябыстропрогрессирующаяпреэклампсия,потребовавшая родоразрешения в течение 2-7 суток после госпитализации вакушерский стационар. Следовательно, полностью ассоциировать раннююпреэклампсию с тяжелой ее формой, а позднюю – с умеренной, не совсемкорректно.Таблица 39Клинические формы преэклампсии и ее осложнения, абс (%)Ранняя ПЭn=85Поздняя ПЭn=1697 (8,2)*161 (95,3)78 (91,8)*8 (4,7)Эклампсия2 (2,4)0HELLP-синдром3 (3,5)0Острая почечная недостаточность (анурия)2 (2,4)013 (15,3)*2 (1,2)Умеренная преэклампсияТяжелая преэклампсияПреждевременная отслойка плаценты* р < 0,05В пользу последнего утверждения свидетельствует сравнительныйанализ выраженности основных клинических симптомов при ранней ипоздней преэклампсии, представленный в таблице 40.155Таблица 40Выраженность основных клинических симптомов при ранней и позднейпреэклампсии, абс (%)Систолическое АД,мм рт.
ст.ДиастолическоеАД, мм рт. ст.Величинапротеинурии, г/лВыраженностьотековДиурезКлассическаятриада симптомовНеврологическаясимптоматика140-159160-179≥ 180< 9090-109≥ 110<11-3>3отеков нетлокальные (голени,стопы или кисти рук)распространенныегенерализованные(анасарка)сохраненсниженолигурия (< 500мл/сут)анурия (< 50 мл/сут)отеки+протеинурия+гипертензияголовная боль,нарушение зрения,судорожнаяготовность и т.д.Ранняя ПЭn=8528 (32,9)*42 (49,4)*15 (17,7)*1 (1,2)46 (54,1)*38 (44,7)*29 (34,1)19 (22,4)*37 (43,5)*7 (8,2)Поздняя ПЭn=169102 (60,4)59 (34,9)8 (4,7)12 (7,1)149 (88,2)8 (4,7)71 (42)86 (50,9)12 (7,1)21 (12,4)31 (36,5)*17 (20)110 (65,1)30 (17,8)30 (35,3)*5 (5,9)*54 (63,5)8 (4,7)57 (33,7)101 (59,8)24 (28,2)*2 (2,4)11 (6,5)078 (91,8)148 (87,6)38 (44,7)*8 (4,7)* р < 0,05Классическая триада симптомов (отеки, протеинурия, артериальнаягипертензия) чаще имела место при ранней преэклампсии (91,8 %), однакоразница с поздней преэклампсией (87,6 %) недостоверна (p>0,05).
Умереннаягипертензия выявлялась и при ранней, и при поздней преэклампсии, однакодостоверно чаще при поздней ее форме (32,9 % и 58,6 % соответственносистолическая, 54,1 % и 84,6 % - диастолическая, p<0,05). Тяжелаяартериальная гипертензия достоверно чаще регистрировалась при раннейпреэклампсии. Одинаково часто отмечалась незначительная протеинурия до1 г/л в сутки (34,1 % и 33,1 % в группе с ранней и поздней преэклампсией),156однако массивная протеинурия (свыше 3-5 г/л в сутки) достоверно чащеимела место у беременных с ранней преэклампсией (43,5 % по сравнению с16 % при поздней преэклампсии, p<0,01).Отсутствие отеков отмечено в обеих группах в 8,2 % и 12,4 %соответственно (p>0,05).
В то же время генерализованные отеки (анасарка),как эквивалент тяжести течения преэклампсии, в 7 раз чаще выявлялись убеременных с ранним ее началом (35,3 % по сравнению с 4,7 %). Адекватныйи достаточный диурез имел место в обеих группах, достоверно чаще упациенток с поздней преэклампсией (33,7 % по сравнению с 5,9 % приранней). Снижение диуреза одинаково часто выявлялось в обеих группах,однако частота олигурии менее 500 мл/сут и анурии достоверно выше была упациенток с ранней преэклампсией (30,6 % по сравнению с 6,5 %, p<0,05).Неврологическая симптоматика, являющаяся абсолютным критериемтяжести развивающейся преэклампсии, отмечена у 44,7 % беременных сранней преэклампсией, в сравнении с 4,7 % - с поздней (p<0,01). Наиболеечасто регистрировались жалобы на головную боль.Анализтечения беременности у 8 пациенток с тяжелой позднейпреэклампсией показал, что у 6 из них имела место тяжелая АГ, у 4 протеинурия 1-3 г/л в сутки, еще у 4 - более 3-5 г/л в сутки, отеки отмечалисьразной степени от локальных (у 3) до распространенных (у 5), олигурия – увсех 8.Наиболее важные лабораторные показатели у беременных с ранней ипоздней преэклампсией в первые дни госпитализации в акушерскийстационар (до начала терапии) показаны в таблице 41.Таблица 41Лабораторные показатели до начала терапии у беременных с ранней ипоздней преэклампсией, а также в контрольной группе, абс (%)Общий белоксывороткиАльбуминнорма (63-83 г/л)гипопротеинемиянорма (28-40 г/л)157Ранняя ПЭn=85Поздняя ПЭn=16929 (34,1)*#56 (65,9)*#25 (29,4)*#97 (57,4)#72 (42,6)#89 (52,7)#Контрольнаягруппа,n=10081 (81)19 (19)78 (78)сывороткиГематокритГемоглобинКол-вотромбоцитовКреатининсывороткиМочевая кислотаМочевинаОбщий билирубинОбщий кальцийМагний сывороткиАСТАЛТЛДГФибриногенСкоростьклубочковойфильтрацииРанняя ПЭn=85Поздняя ПЭn=169гипоальбуминемиянорма (31-39 %)гемоконцентрациянорма (110-140 г/л)120-140 г/л> 140 г/л< 110 г/лнорма (150-400х109/л)150-100х109/л< 100х109/лнорма (39-73мкмоль/л)74-89 мкмоль/л> 90 мкмоль/лнорма (0,12-0,28ммоль/л)гиперурикемиянорма (2,5-6,5ммоль/л)повышениенорма (8,5-20,5ммоль/л)>20,5 ммоль/лнорма (> 2 ммоль/л)гипокальциемиянорма (0,66-0,99ммоль/л)гипомагниемиянорма (10-20 ЕД/л)20-70 ЕД/л> 70 ЕД/лнорма (7-35 ЕД/л)35-70 ЕД/л> 70 ЕД/л0-250 ЕД/л> 250 ЕД/л2,6-5,6 г/л<2,5 г/л> 5,7 г/л60 (70,6)*#31 (36,5)*#54 (63,5)*#59 (69,4)#36 (42,4)*#18 (21,2)*#8 (9,4)52 (61,2)*#24 (28,2)*#9 (10,6)80 (47,3)#98 (58)#71 (42)#124 (73,4)46 (27,2)16 (9,5)29 (17,2)142 (84)19 (11,2)8 (4,7)Контрольнаягруппа,n=10022 (22)92 (92)8 (8)88 (88)26 (26)012 (12)93 (93)7 (7)036 (42,4)*#155 (91,7)97 (97)42 (49,4)*#7 (8,2)14 (8,3)03 (3)079 (92,9)161 (95,3)100 (100)6 (7,1)8 (4,7)078 (91,8)158 (93,5)100 (100)7 (8,2)11 (6,5)078 (91,8)160 (94,7)100 (100)7 (8,2)34 (40)*#51 (60)*#9 (5,3)98 (58)71 (42)069 (69)31 (31)23 (27,1)*#80 (47,3)52 (52)62 (72,9)*#57 (67,1)*#21 (24,7)*#7 (8,2)#57 (67,1)*#19 (22,3)*#9 (10,6)#61 (71,8)*#24 (28,2)*#49 (57,7)*#6 (7,1)37 (43,5)*#89 (52,7)143 (84,6)19 (11,2)#7 (4,1)#143 (84,6)14 (8,3)12 (7,1)#149 (88,2)#20 (11,8)#121 (71,6)#2 (1,2)46 (27,2)#48 (48)99 (99)1 (1)099 (99)1 (1)0100 (100)092 (92)08 (8)норма16 (18,8)*#93 (55)#98 (98)90-60 мл/мин38 (44,7)#64 (37,9)#2 (2)менее 60 мл/мин31 (36,5)*#12 (7,1)#028 (33)*#123 (72,8)#96 (96)57 (67)*#46 (27,2)#4 (4)Активациянетвнутрисосудистогосвертывания крови есть158Ранняя ПЭn=85Контрольнаягруппа,n=100Поздняя ПЭn=169(гемостазиограмма)* р < 0,05 по сравнению с группой с поздней преэклампсией, # р < 0,05 по сравнению cконтрольной группойКак представлено в таблице 41, для ранней преэклампсии характерныболее выраженные нарушения функций почек, печени, системы гемостаза.Особенно показательно снижение скорости клубочковой фильтрации менее90 мл/мин у 81,2 % беременных с ранней преэклампсией (у каждой третьей –менее 60 мл/мин).
В группе с поздней преэклампсией снижение скоростиклубочковой фильтрации менее 90 мл/мин отмечалось в 2 раза реже (45 %),менее 60 мл – в 5 раз реже (7,1 %). При этом в большинстве наблюденийконцентрациикреатининаимочевиныещеоставалисьвпределахнормативных значений. В связи с указанным, более чувствительныминдикаторомповрежденияпочек,обусловленнымгломерулярно-капиллярным гломерулосклерозом при преэклампсии, является скоростьклубочковой фильтрации, которая определяется по клиренсу креатинина.Скорость клубочковой фильтрации прямо коррелирует с тяжестьюпреэклампсии: при ранней умеренной преэклампсии она составила – 77,4мл/мин (69-81 мл/мин), при ранней тяжелой – 63,1 мл/мин (58-67 мл/мин),при поздней умеренной – 94,8 мл/мин (87-98,9 мл/мин), при поздней тяжелой– 79,2 мл/мин (71-82 мл/мин) (указаны медиана и интерквартильныйинтервал).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
