Диссертация (1139535), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В контрольной группе в 97 % скорость клубочковой фильтрациисоответствовала норме, в среднем 133,4 мл/мин (121-146 мл/мин), лишь у 2%отмечено небольшое снижение ее показателя до 94 и 91 мл/мин.Более чем у половины беременных с ранней преэклампсией (у 57,6 %)уровень сывороточного креатинина был ближе к верхней границе нормы илиболее 90 мкмоль/л (при поздней преэклампсии – у 8,3 %, p<0,001); у 38 % тромбоцитопения 150х109/л и менее, у каждой третьей – гиперферментемия,в 2 раза чаще выявлялась активация внутрисосудистого свертывания крови.159Обращаетвниманиедостоверноболеечастоевыявлениегипокальциемии (60 %) и гипомагниемии (72,9 %) в группе с раннейпреэклампсией, что согласуется с опубликованными данными других авторов[153] и должно учитываться при обследовании беременных группы риска исоставлении программы профилактических и терапевтических мероприятий.Остальные показатели отличались в меньшей степени.Все беременные с тяжелой преэклампсией (n=86) были родоразрешеныв течение 2 суток от момента поступления.
Из 168 беременных с умереннойпреэклампсией 46 родоразрешены в первые 2-5 суток в связи с нарастаниемтяжестипреэклампсии.Вэтойгруппепроанализированадинамикалабораторных показателей, позволяющая выявить особенности быстропрогрессирующей преэклампсии (табл.
42)Таблица 42Лабораторные показатели у беременных с быстро прогрессирующейпреэклампсией в динамике, абс (%)Общий белоксывороткиАльбуминсывороткиснижение ★Креатининсыворотки101 (82,8)28 (60,9)*на 8,6% (6,6-13,6)21 (17,2)на 5,3% (4,4-7,1)13 (28,3)*92 (75,4)33 (71,7)*на 14,2% (9,7-18,9)30 (24,6)на 6,1 % (4,1-8,8)24 (52,2)*87 (71,3)22 (47,8)*на 12,7 % (7,1-15,7)35 (28,7)на 5,1% (3,3-7,7)25 (54,3)*99 (81,1)21 (45,7)*на 6,3% (5,1-9,2)23 (18,9)на 5,7% (3,3-7,1)9 (19,6)**91 (74,6)37 (80,4)**на 14,1 % (8,3-19,1)31 (25,4)на 9,1% (5,8-11,8)12 (26,1)**113 (92,6)34 (73,9)**на 14,9 % (7,1-20,3)9 (7,4)на 7,9 % (6,-11,2)изменения недостоверны (p>0,05)изменения недостоверны (p>0,05)повышение★Кол-вотромбоцитов18 (39,1)*изменения недостоверны (p>0,05)повышение ★ГемоглобинУмеренная ПЭ,n=122изменения недостоверны (p>0,05)снижение ★ГематокритУмеренная ПЭ, быстропрогрессирующая, n=46изменения недостоверны (p>0,05)снижение★изменения недостоверны (p>0,05)повышение ★160МочеваякислотаМочевинаповышение ★25 (54,3)*на 25,7 % (18,5-34)15 (12,3)на 13,1% (9,2-14,7)27 (58,7)8109 (89,3)19 (41,3)*на 22,1 % (14,5-31,1)13 (10,7)на 16,3% (11,2-18,1)14 (30,4)*112 (91,8)32 (69,6)**на 36,7 % (21,2-51,6)10 (8,2)на 21,2 % (15,8-24,4)17 (37)*112 (91,8)29 (63)**на 24,4 % (15,8-44,9)10 (8,2)на 16,9 (14,4-22,2)16 (34,8)**116 (95,1)30 (65,2)**на 76,3 % (34-87,1)6 (4,9)на 25,5% (21-46,6)22 (47,8)*105 (86,1)18 (39,1)*на 40,8 % (12,5-66,7)6 (13,1)на 18,8 % (8,7-22,5)17 (13,9)на 28,8% (23-31,9)28 (60,9)*115 (94,3)18 (39,1)*на 17,6 % (8,3-22,2 %)7 (5,7)на 9,9% (8,1-14,2)17 (37)*101 (82,8)29 (63)*на 74,4 % (36-92,5)21 (17,2)на 41,4% (31-52,2)4 (8,7)**110 (90,2)42 (91,3)**на 21,6 % (9,1-36,4)12 (9,8)на 13,1% (9,1-17,9)4 (8,7)**106 (86,9)42 (91,3)**в 2,7 раза (1,1-4,5)16 (13,1)в 1,5 раза (1,1-1,9)7 (15,2)**102 (83,6)изменения недостоверны (p>0,05)укорочение★изменения недостоверны (p>0,05)повышение★Скоростьклубочковойфильтрацииизменения недостоверны (p>0,05)Суточнаяпротеинурияизменения недостоверны (p>0,05)снижение★повышение★Диурез107 (87,7)изменения недостоверны (p>0,05)снижение★Д-димер21 (45,7)*изменения недостоверны (p>0,05)повышение★АЧТВ11 (9)на 5,1% (4,1-6,9)изменения недостоверны (p>0,05)повышение★Фибриноген18 (39,1)*на 7,7 % (6,1-12,3)изменения недостоверны (p>0,05)повышение★ЛДГ111 (91)изменения недостоверны (p>0,05)повышение★АЛТ28 (60,9)*изменения недостоверны (p>0,05)повышение★АСТУмеренная ПЭ,n=122изменения недостоверны (p>0,05)повышение ★ОбщийбилирубинУмеренная ПЭ, быстропрогрессирующая, n=46изменения недостоверны (p>0,05)161-снижение★Умеренная ПЭ, быстропрогрессирующая, n=4639 (84,8)**на 24,7% (16-34,9)Умеренная ПЭ,n=12220 (16,4)на 11,1 % (6,6-12,9)* - различия достоверны (р < 0,05)** - различия достоверны (р < 0,001)★ – изменения параметров представлены в виде медианы, интерквартильного интервалаАнализ представленных в таблице 42 данных показал, что наиболеезначимы изменения следующих параметров:- повышение гематокрита (в среднем на 12,7 %) – относительный рискбыстрого прогрессирования преэклампсии RR=1,8 (95% CI 1,1-2,9) ;- снижение количества тромбоцитов (в среднем на 14,1 %) - RR=6,1 (95% CI3,1-11,7);- повышение креатинина (в среднем на 14,9 %) - RR=8,2 (95% CI 4,7-14,4);- повышение ферментов цитолиза (АСТ в среднем на 36,7%, АЛТ на 24,4 %,ЛДГ на 76,3 %) - RR=6,9 (95% CI 4,1-11,6);- снижение скорости клубочковой фильтрации (в среднем на 21,6 %),несмотря на проводимую терапию - RR=22,2 (95% CI 8,4-58,7);- прогрессирующая активация внутрисосудистого свертывания крови RR=4,03 (95% CI 2,4-6,6);- увеличение суточной протеинурии (в 2 раза и более) - RR=19,9 (95% CI 7,552,8);- снижение диуреза в динамике, даже при сохранении суточного объема мочив пределах нормальных значений (в среднем на 24,7 %) - RR=10,3 (95% CI4,9-21,6).3.3.4.
Исходы беременности и родов при ранней и позднейпреэклампсииСроки и методы родоразрешения в основной и контрольной группахпредставлены в таблице 43. В группе пациенток с ранней преэклампсией в 6раз чаще имело место преждевременное родоразрешение, из них в 10,6 % - вкритически ранние сроки беременности 22-27 недель. 90,6 % пациенток162указанной группы родоразрешены путем операции кесарева сечения.Показаниями к досрочному родоразрешению в этой группе в большинственаблюдений явилась тяжелая быстро прогрессирующая преэклампсия (у 83женщин – 97,6 %) в сочетании с критическими показателями кровотока уплода (14,1 %), преждевременной отслойкой плаценты (10,6 %), ЗРП II-III ст(25,9 %). В группе с поздней преэклампсией преждевременно родоразрешены15,4 % пациенток в сроки 34-37 недель беременности; 22,5 % - оперативнымпутем.
Показанием к досрочному родоразрешению в данной группе явилосьнарастание тяжести преэклампсии, у 2 – преждевременная отслойкаплаценты.Вконтрольнойгруппепроизошлисамопроизвольныепреждевременные роды у 1 пациентки в 36 недель. Кесарево сечениевыполнено в 12 % в связи с клинически узким тазом, подозрением нанесостоятельность рубца на матке, аномалиями родовой деятельности.Таблица 43Сроки и методы родоразрешения в основной и контрольной группе, абс(%)Ранняя ПЭn=85Поздняя ПЭn=169Контрольнаягруппа, n=1002 (2,4)*#143 (84,6)#99 (99)83 (97,7)*#9 (10,6)66 (77,6)8 (9,4)#26 (15,4)#26 (15,4)#1 (1)1 (1)8 (9,4)*#131 (77,5)#88 (88)Сроки родоразрешенияСвоевременные родыПреждевременные роды:22-27 нед28-33 нед34-37 недМетоды родоразрешенияРоды через естественные родовые путиОперативное родоразрешение (кесарево77 (90,6)*#38 (22,5)#12 (12)сечение)* р < 0,05 по сравнению с группой с поздней преэклампсией, # р < 0,05 по сравнению cконтрольной группойАнализ перинатальных исходов при ранней и поздней преэклампсииприведенвтаблице44.Прираннейклиническойманифестациипреэклампсии отмечены наиболее неблагоприятные перинатальные и ранниенеонатальные исходы: тяжелая асфиксия новорожденных регистрировалась в16320 раз чаще, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в 10 раз чаще,внутрижелудочковые кровоизлияния разной степени выраженности в 25 разчаще, необходимость в проведении интенсивной терапии в условияхотделенияреанимациив7разчаще(посравнениюспозднейпреэклампсией).
Однако и при позднем появлении клинических симптомовпреэклампсии имели место такие осложнения, как тяжелая асфиксия (1,2 %),гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (5,3 %), внутрижелудочковыекровоизлияния (1,2 %), РДС (4,7 %), необходимость в интенсивной терапии(10,1 %), гипотрофия новорожденного (14,2 %).Таблица 44Перинатальные исходы у беременных с преэклампсией и в контрольнойгруппе, абс (%)Ранняя ПЭn=85Поздняя ПЭn=169Контрольнаягруппа, n=100Вес новорожденных:500-999 г9 (10,6)1000-1499 г36 (42,4)*#8 (4,7)1500-2499 г33 (38,8)*#21 (12,4)#2500-3999 г7 (8,2)*#129 (76,3)4000 г и более11 (6,5)Оценка по Апгар:- 8-10 баллов7 (8,2)*#146 (86,4)#- умеренная асфиксия (5-7 баллов)56 (65,9)*#21 (12,4)#- тяжелая асфиксия (< 3-4 баллов)22 (25,9)*2 (1,2)Гипотрофия новорожденных (менее58 (68,2)*24 (14,2)10 перцентиля)Гипоксически-ишемическое45 (52,9)*9 (5,3)поражение ЦНСВнутрижелудочковые кровоизлияния26 (30,6)*2 (1,2)Необходимость интенсивной терапии58 (68,2)*17 (10,1)РДС:средней тяжести11 (12,9)*8 (4,7)тяжелый36 (42,4)Перевод новорожденных на второй62 (72,9)*29 (17,1)этап выхаживания* р < 0,05 по сравнению с группой с поздней преэклампсией, # р < 0,05 поконтрольной группой1641 (1)87 (87)12 (12)99 (99)1(1)сравнению c3.3.5.
Сравнительные особенности суточной динамикиартериального давления при ранней и поздней преэклампсии.Внастоящеебеременныхвремяоснованавдиагностикаосновномартериальнойнагипертензииэпизодическихуизмеренияхартериального давления (как в амбулаторно-поликлинических условиях, таки в стационарах). При этом часто регистрируются ложно завышенные илиложно заниженные цифры АД. Для более точной диагностики степенигипертензии,ассоциирующейсяспоражениямиорганов-мишеней,всоответствии со стандартом оказания медицинской помощи беременным сгипертензивными нарушениями, всем беременным проводилось СМАД.Согласно рекомендациям Всероссийского медицинского общества поартериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов(2010) [21], использовались те же критерии, как и при составлении прогнозаразвития преэклампсии (глава 3.2.4).
Полученные результаты представлены втаблице 45.Таблица 45Показатели СМАД у беременных с ранней и поздней преэклампсией в1 сутки после госпитализации, Ме (25-й и 75-й перцентили)САД среднесуточное,мм рт. ст.ДАД среднесуточное,мм рт. ст.САД дневное, мм рт.ст.ДАД дневное, мм рт.ст.САД ночное, мм рт.ст.ДАД ночное, мм рт.ст.Гипертоническиеиндексы, %:- за сутки- день- ночьПульсовое АД, мм рт.ст.НормаРанняя ПЭn=85Поздняя ПЭn=169Контрольнаягруппа, n=100<130162 (149-173)*#151 (148-166)*108 (99-118)<80104 (93-112)*#94 (87-106)*64 (61-75)<135171 (152-179)*#155 (149-169)*111 (106-119)<85109 (96-115)*#92 (85-105)*69 (66-76)<120159 (148-179)*#149 (136-156)*102 (99-111)<70101 (91-112)*#90 (83-101)*62 (60-69)<2584 (71-96)*#87 (66-97)*#69 (53-81)*#57 (49-68)*62 (56-81)*51 (44-69)*9 (4-17)17 (11-22)3 (2-6)<5353 (37-59)*57 (51-66)*41 (36-44)165НормаРанняя ПЭn=85Поздняя ПЭn=169Контрольнаягруппа, n=100Вариабельность САД,мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
