Диссертация (1139535), страница 28
Текст из файла (страница 28)
ст.:- сутки- день- ночь15151415,2 (12,8-17,5)*#16,2 (13,2-18)*#13,7 (11,1-15,4)*#19,4 (15,9-21,9)*21,1 (17,4-23)*17,1 (15,1-19,4)*13,2 (11,8-15,3)13,8 (12,2-15,9)12,4 (9,6-13,6)Вариабельность ДАД,мм рт. ст.:- сутки- день- ночь14141214,2 (12,5-18,7)*#15,1 (13,5-18)*#14 (11,4-16,7)*#17 (15,2-19)*18,2 (15,6-19,7)*15,4 (14,1-16,8)*11,2 (9,9-15)12,3 (11,7-14,6)10,1 (8,4-12,7)Величина утреннегоподъема САД, мм рт.ст.< 5634 (26,1-47,1)*32 (25-41,9)26,8 (20,7-38,5)Величина утреннегоподъема ДАД, мм рт.ст.< 3632 (28-36,1)*29,4 (26,6-31)*19,7 (16,1-24,1)Скорость утреннегоподъема САД, мм рт.ст./час≤ 1021 (18,1-23)*17 (14,3-18,9)*7,1 (6,5-8,2)Скорость утреннегоподъема ДАД, мм рт.ст./час≤617 (15,3-19,1)*15 (13,2-17,4)*5,5 (4-6,2)Суточный индекс АД,абс(%):- тип dipper6 (7)*#37 (21,9)*86 (86)- тип non-dipper48 (56,5)*104 (61,5)*8 (8)- тип over-dipper006 (6)- тип nigth-peaker31 (36,5)*#28 (16,6)*0* - значимость различий р < 0,05 между группами с преэклампсией и контрольнойгруппой, # - значимость различий р < 0,05 между группами с ранней и позднейпреэклампсиейАнализсуточнойдинамикиАДпоказал,чтоприразвитиипреэклампсии имеют место:-систоло-диастолическаяартериальнаягипертензия(достоверноеповышение всех среднесуточных показателей АД), особенно характернаболее стойкая диастолическая гипертензия;166- повышение гипертонических индексов (процент времени за сутки, втечение которого регистрируется гипертензия) в 4-10 раз и более посравнению с контрольной группой;- увеличение пульсового давления – почти в 1,5 раза по сравнению создоровыми беременными;-вбольшинственаблюдений-повышениевариабельностикаксистолического, так и диастолического АД (эквивалент выраженнойэндотелиальной дисфункции),- регистрируется увеличение в большей степени скорости утреннего подъемаАД (в 2,4 – 3 раза), в меньшей степени – его величины по сравнению сконтрольной группой;- для большинства беременных с преэклампсией характерны недостаточнаястепень ночного снижения АД (более, чем у половины- тип non-dipper) илиночная гипертензия (тип nigth-peaker).Отличительными особенностями ранней преэклампсии по сравнению сее более поздней формой являются:- достоверно более высокие среднесуточные показатели АД, что в большейстепенисвязаносболеетяжелымтечениемданногоосложнениябеременности (тяжелая преэклампсия в 91,8%, эклампсия в 2,4%, HELLPсиндром в 3,5%);- более стойкая, часто рефрактерная к терапии, диастолическая гипертензия,включая ночные часы;- снижение вариабельности систолического и диастолического АД посравнению с беременными с поздней преэклампсией, что свидетельствует обограничении(ухудшении)адаптивныхреакцийсердечно-сосудистойсистемы у таких беременных;- снижение пульсового АД (за счет диастолического компонента);- в 2 раза чаще регистрируется тип nigth-peaker (вместо ночного сниженияАД – ночная гипертензия у 36,5 % по сравнению с 16,6 % при позднейпреэклампсии).167Сочетанная преэклампсия на фоне ХАГ имела место у 5 беременных сраннейпреэклампсиейи39спозднейпреэклампсией.Изменениепоказателей СМАД у этих женщин в целом значительно не отличалось отбеременных с преэклампсией без ХАГ: помимо повышения всех среднихпараметровАД(среднесуточное,среднедневное,средненочное)игипертонических индексов, также имело место повышение вариабельностисистолического и диастолического АД (19,6 и 16,9 мм рт.ст.
соответственно);увеличение пульсового давления (в среднем 56,4 мм рт.ст.); болеевыраженное, чем у беременных без ХАГ, повышение величины и скоростиутреннего подъема АД (в среднем на 44 мм рт.ст. систолического и 36,6 ммрт.ст. диастолического АД, на 21 мм рт. ст./час систолического и 18 мм рт.ст./час диастолического АД); реже (в 9,1 %) отмечался суточный индекс АДтипа nigth-peaker (в 90,9 % - тип non-dipper).С целью выявления особенностей суточной динамики АД при быстромпрогрессировании преэклампсии, нами проанализированы показатели СМАДу 46 из 168 беременных с умеренной преэклампсией, у которых клиническаякартина преэклампсии изначально соответствовала умеренной степенитяжести.
Однако в связи с нарастанием тяжести преэклампсии эти 46беременных родоразрешены в течение от 2 до 5 суток с моментагоспитализации.Результатылогистическогорегрессионногоанализанаиболее значимых изменений представлены в таблице 46.Таблица 4630,39,9-93,216893,5%Специфичность95% CI≥ 90ЧувствительностьОтносительныйрискпрогрессирования (RR)Диастолическаяартериальнаягипертензия на фонеДиагностическийпорог (cut offpoint)Результаты логистического регрессионного анализа показателей СМАДв прогнозе быстрого прогрессирования преэклампсии91%антигипертензивнойтерапии, мм рт. ст.Снижение пульсовогодавленияНестабильность АД нафонеантигипертензивнойтерапии (выше порогабезопасности), ммрт.ст.Снижениевариабельности САД,мм рт.
ст.Снижениевариабельности ДАД,мм рт. ст.Тип nigth-peaker< 42135,9-28,887%86,1%подъемы≥ 150/9523,48,9-61,991,3%91,8%<13,819,48,1-46,189,1%92,6%<13,547,712-189,695,7%92,6%ночныеподъемы АД14,16,4-31,287%88,5%Таким образом, у беременных с клинической картиной умереннойпреэклампсии при наличии тенденции к диастолической гипертензии даже нафонепроводимойантигипертензивнойтерапии(RR=30,3),снижениипульсового давления (RR=13), периодических подъемах АД выше 150/95 ммрт.
ст. на фоне терапии (RR=23,4), снижении вариабельности систолического(RR=19,4) и особенно диастолического АД (RR=47,7), соответствиесуточного индекса типу nigth-peaker с ночными подъемами АД (RR=14,1),следуетпредусмотретьвозможностьбыстрогопрогрессированияпреэклампсии.3.3.6. Сравнительный анализ биомаркеров эндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ при ранней и позднейпреэклампсииКакпоказаланализсовременныхклиническихособенностейпреэклампсии и эклампсиии, истинная тяжесть патофизиологическихизменений при этих осложнениях беременности часто не коррелирует состепенью выраженности основных клинических симптомов (артериальнаягипертензия, протеинурия, отеки), могут иметь место разнонаправленные169изменения лабораторных и функциональных показателей. В связи с этимпрактический интерес представляет изучение уровней биохимическихмаркеров на самых ранних этапах развития преэклампсии, их изменения помере ее прогрессирования при выжидательной тактике ведения, а такжепосле родоразрешения.В таблице 47 представлены уровни биомаркеров у 100 здоровыхженщин с физиологическим течением настоящей беременности (контрольнаягруппа), определенные в сроки 10-14, 18-24, 30-34, 37-40 (наканунеродоразрешения) и в первые 3-5 дней после родов.Таблица 47Концентрации биомаркеров в сыворотке крови беременныхконтрольной группы, Ме (25-й - 75-й перцентили)3-5 деньпосле родов53,4 (23,489,7)*10-14 нед18-24 нед30-34 нед37-40 недPIGF, пг/мл42,2 (21,377,6)478 (218,6596,1)*759 (466,7969,4)*sFlt-1, пг/мл1209 (597,71465,5)1289 (766,71655,5)1488 (699,51996,6)VCAM,нг/млICAM,нг/мл0,044 (0,0160,04)263,6 (246,8288,7)19,4 (16,222,9)12,8 (11,114,9)496,7 (486,6521,1)0,41 (0,120,62)*272,6 (246,8288,7)18,9 (17,121,1)14,8 (11,915,9)506,9 (499,1532,3)0,56 (0,220,8)258,8 (239,1274,5)20,1 (17,622,9)14,7 (12,916,6)516,3 (506529,9)NSE, нг/мл8,1 (6,7-8,6)8,8 (6,9-9,8)9,7 (8,1-10,9)548 (302,2711,1)*1743(1122,72090,7)0,33 (0,110,61)252,8 (232,3264,1)21,9 (18,722,8)19,6 (16,523,1)559,7 (538588,8)10,9 (8,712,4)0,14 (0,010,3)*311,8 (289,7336,6)18,2 (16,921,2)18,2 (17,122,1)526,8 (511552,2)10,2 (9,111,8)4,1 (3,1-5,1)4,2 (3,2-5)PIGF/ sFlt-1VEGF,пг/млTNFα, пг/млGFAP,3,1 (2,9-4,1)3,5 (3-4,7)3,8 (2,9-4,9)нг/мл* p<0,05 в сравнении с предыдущим измерением369 (211,7599,6)*По мере прогрессирования неосложненной беременности отмечендостоверный рост PIGF, особенно выраженный ко второму триместру (более,чем в 10 раз по сравнению с первым триместром).
К сроку доношеннойбеременности концентрация плацентарного фактора роста снижается в 1,4170раза в связи с физиологическими изменениями в плаценте к концугестационного процесса. В первые сутки послеродового периода уровеньPIGF резко снижается (в связи с отсутствием его основного источника плаценты).Динамика sFlt-1 менее значима – достоверных изменений прифизологической беременности не выявлено; отмечен лишь небольшой ростего концентрации в сроки 37-40 недель (до 1743 пг/мл) и уменьшение впервые дни после родов (в 4,7 раз). Медианные значения sFlt-1 принормальной беременности составили 1432,2 пг/мл.ИзменениесоотношенияPIGF/sFlt-1втечениебеременностиобусловлено в основном ростом плацентарного фактора роста, чем иобъясняется десятикратное повышение этого показателя между первым ивторым триместром (от 0,044 до 0,41, p<0,001).Уровни VEGF в контрольной группе достоверно не отличались вразные сроки беременности.
Выявлено незначительное его повышение всроки 10-14 и 18-24 недели (что связано, по-видимому, с активнымангиогенезом в формирующейся плаценте) и в первые дни после родов(реакция, направленная на восстановление поврежденных в родах тканей). Занесколько недель до родов концентрация VEGF снижается, что может бытьобусловленофизиологическим«старением»плаценты.Средняяконцентрация VEGF в контрольной группе составила 272,8 пг/мл.Достоверной динамики концентрации TNFα при физиологическомтечении беременности также не выявлено. Незначительное его повышениеимело место в сроки 37-40 недель, физиологически обусловленноеизменениями в маточно-плацентарном комплексе перед родами и в родах,характеризующимисяпровоспалительнымсостоянием[14].Средняяконцентрация TNFα в контрольной группе составила 20,2 пг/мл.
После родовуровень фактора некроза опухоли медленно снижается.Изучение концентраций молекул сосудистой и межклеточной адгезииVCAM и ICAM показало отсутствие достоверных изменений по мере171прогрессирования неосложненной беременности. Небольшой рост ихзначений выявлен в сроки 37-40 недель, по-видимому, обусловленный темиже причинами, что и повышение провоспалительного цитокина TNFα.Средние значения VCAM и ICAM составили 16,1 и 521,1 нг/млсоответственно.При исследовании сывороточных уровней нейроспецифических белковNSE и GFAP у беременных контрольной группы достоверных изменений взависимости от срока не обнаружено. Средние концентрации NSE составили10,2 нг/мл, GFAP – 3,8 нг/мл.Дляобъективнойоценкипатофизиологическихизмененийприпреэклампсии и корректной оценки степени тяжести, а также скоростипрогрессированияданногоосложнениябеременности,намипроанализированы уровни биомаркеров у 254 беременных основной группы.Концентрацииисследуемыхбиомаркеровубеременныхспреэклампсией в первый день госпитализации в акушерский стационар ичерез 5-7 дней при выжидательной тактике ведения представлены в таблицах48, 49.Таблица 48Сравнительный анализ концентрации биомаркеров в сыворотке кровибеременных c преэклампсией, Ме (25-й - 75-й перцентили)РанняяумереннаяПЭ, n=7PIGF,пг/млsFlt-1,пг/млPIGF/ sFlt1VEGF,пг/млTNFα,пг/мл244 (220248)*★ø4421(41104960)*★ø0,055(0,040,06)*★ø144,2(135,4155,6)*★ø24,9 (22,126,2)*РанняятяжелаяПЭ, n=78198,5(183,5208)✗ø5439,5(50946062,5)✗ø0,036(0,0290,041)✗ø121,3(114,3134,6)ø32,4 (27,733,4)øПоздняяумереннаяПЭ, n=161373,7 (299394)#ø2890,1(25423120)#ø0,13(0,0970,2)#ø191,5(169,2201,6)#ø22,6 (18,824,1)172ПоздняятяжелаяПЭ, n=8289,8(245,1321)ø4150(38094350)ø0,069(0,0350,09)ø125,5(118,4137,6)ø29,3 (24,226,8)øКонтрольная группа,n=100хх30-34 нед37-40 нед759 (466,7969,4)548 (302,2711,1)1488(699,51996,6)1743(1122,72090,7)0,56 (0,220,8)0,33 (0,110,61)258,8(239,1274,5)20,1 (17,622,9)252,8(232,3264,1)21,9 (18,722,8)Контрольная группа,РанняяРанняяПоздняяПоздняяn=100ххумереннаятяжелаяумереннаятяжелаяПЭ, n=7ПЭ, n=78ПЭ, n=161ПЭ, n=830-34 нед37-40 недVCAM,34 (31,439,2 (38,323,1 (2437,7 (3514,7 (12,9- 19,6 (16,5нг/мл38,7)*★ø42,6)ø30,9)#39,2)ø16,6)23,1)714,9874,4828,5ICAM,614,8 (633516,3 (506- 559,7 (538(687,7(846,6(801,6нг/мл672,3)#529,9)588,8)728,7)*★ø885,9)ø848,6)øNSE,15,9 (14,1- 20,2 (16,212,6 (1115,3 (14,39,7 (8,110,9 (8,7★✗нг/мл17,6)* ø21,7) ø14)#ø16,6)ø10,9)12,4)GFAP,6,77 (6,112,8 (9,45,92 (5,0212,4 (9,63,8 (2,94,1 (3,1нг/мл8,9)*ø14,8)ø6,43)#ø14,1)ø4,9)5,1)* p<0,05 при сравнении групп ранняя умеренная ПЭ и ранняя тяжелая ПЭ,# p<0,05 при сравнении групп поздняя умеренная ПЭ и поздняя тяжелая ПЭ,★ p<0,05 при сравнении групп ранняя умеренная ПЭ и поздняя умеренная ПЭ,✗ p<0,05 при сравнении групп ранняя тяжелая ПЭ и поздняя тяжелая ПЭ,ø p<0,05 при сравнении с контрольной группой,хх– сравнение концентраций биомаркеров при ранней преэклампсии проводилось с ихконцентрацией в контрольной группе, определенной в сроки 30-34 недели, при позднейпреэклампсии – с контрольной группой в сроки 37-40 недельУ беременных с преэклампсией в первые сутки госпитализациипомимо общеклинических показателей были определены концентрацииисследуемых биомаркеров в сыворотке крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
