Диссертация (1139535), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Изучение суточных биоритмов АД в прогнозированииразвития преэклампсииУчитывая,чтомногиепатофизиологическиеизмененияприпреэклампсии регистрируются уже с первого триместра беременности, вчастностиплацентарнаяэндотелиальнойдисфункция,дисфункции,адалееантиангиогенногопоявляютсяипризнакипровоспалительногосостояния, практический интерес представляет изменения суточного ритмаАД у женщин с преэклампсией, начиная с конца 1 триместра беременности.В связи с этим, мы проанализировали особенности суточного изменения АДу беременных группы риска развития преэклампсии в 10-14 и 18-24 недели. Всоответствии с рекомендациями Всероссийского медицинского общества поартериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов(2010) [21] использовались следующие критерии:1) среднесуточное систолическое, среднесуточное диастолическое АД;2) среднедневное систолическое, среднедневное диастолическое АД;3) средненочное систолическое, средненочное диастолическое АД;4) гипертонические индексы (процент времени, в течение которого АДпревышалонормативныезначения,отобщейпродолжительностиисследования);5) вариабельность АД за сутки, день и ночь;6) величина и скорость утреннего подъема АД;7) суточный индекс (степень ночного снижения АД) с определениемследующих типов: «dipper» (пациентки с достаточным снижением ночногоАД на 10-20 %), «non-dipper» (пациентки с недостаточным снижениемночного АД – 0-10 %), «over-dipper» (пациентки с чрезмерным снижениемночногоАД–более20%),«nigth-peaker»(пациенткисночнойгипертензией).Для объективизации полученных результатов, показатели СМАДоценивались дифференцированно у пациенток с хронической артериальной127гипертензией и без нее, в связи с чем все беременные разделены на 4подгруппы:1) подгруппа «ПЭ+ХАГ-» (беременные без ХАГ, у которых в последующемразвилась преэклампсия, n=28);2) подгруппа «ПЭ+ХАГ+» (беременные с ХАГ, у которых в последующемразвилась преэклампсия, n=14);3) подгруппа «ПЭ-ХАГ-» (беременные без ХАГ и без преэклампсии, n=98);4) подгруппа «ПЭ-ХАГ+» (беременные с ХАГ, но без преэклампсии, n=10).9 из 14 (64,3 %) пациенток в подгруппе “ПЭ+ХАГ+” и 8 из 10 (80 %)пациентокподгруппы“ПЭ-ХАГ+”получалисистематическуюантигипертензивную терапию (допегит, нифедипин или их комбинация).В таблицах 22, 23 представлены результаты СМАД у беременныхгруппы риска в сроки 10-14 недель и 18-24 недели.Таблица 22Показатели СМАД у пациенток группы риска в 10-14 недельбеременности, Ме (25-й и 75-й перцентили)САДсреднесуточное,мм рт.ст.ДАДсреднесуточное,мм рт.ст.САД дневное, ммрт.ст.ДАД дневное, ммрт.ст.САД ночное, ммрт.ст.ДАД ночное, ммрт.ст.Гипертоническиеиндексы, %:- за сутки- день- ночьНормаПЭ+ХАГ-,n=28ПЭ+ХАГ+,n=14ПЭ-ХАГ-,n=98ПЭ-ХАГ+,n=10<130109 (104115)129 (118131)*106 (96-118)124 (113131)*<8073 (69-76)80 (71-88)68 (62-78)81 (72-87)*<135111 (106119)130 (122139)*113 (104-118)129 (114136)*<8574 (70-79)84 (79-89)*71 (62-84)83 (67-92)*<120105 (99-110)127 (116133)*101 (95-112)121 (112130)*<7071 (67-74)77 (69-84)64 (61-77)75 (66-83)<2515 (11-17)#19 (14-21)#15 (6-11)#17 (12-21)#21 (16-26)#14 (12-17)#3 (1-6)5 (2-7)07 (1-13)16 (9-21)3 (1-5)128НормаВариабельностьСАД, мм рт.ст.:- сутки15- день15- ночь14ВариабельностьДАД, мм рт.ст.:- сутки14- день14- ночь12ПЭ+ХАГ-,n=28ПЭ+ХАГ+,n=14ПЭ-ХАГ-,n=98ПЭ-ХАГ+,n=1015,4 (13,917,8)#16,8 (14,418,1)#13,9 (11,115,4)#16,2 (14,817,5)#17,2 (15,218)#14,9 (13,115,5)#12,2 (10,914,4)14 (11,6-14,5)13,4 (11-16,7)8 (6,6-9,4)11,4 (9,113,3)13,9 (12,214,9)#15,8 (14,616,7)#14,4 (13,115,8)#14,6 (13,415,9)#18,1 (16,919,7)#17,9 (16,418,7)#9,8 (9,1-11,3)12,1 (10,615,3)14 (11,7-15,6)12,6 (12,213,9)7,1 (6,4-8,8)14,6 (12-16,9)9 (7,7-13,2)Величинаутреннего28,8 (24,544,2 (36,822,2 (17,234,8 (29,7< 56подъема САД, мм34,1)53)*24,7)46,9)*рт.ст.Величинаутреннего16,9 (14,827,4 (24,615,7 (11,825,7 (21,5< 36подъема ДАД, мм19,9)31,3)*16,8)31)*рт.ст.Скоростьутреннего9,7 (7,7≤ 107,9 (7,1-9,8)4,8 (3,4-6,7)8,9 (6,5-9,9)*подъема САД, мм10,1)#рт.ст./часСкоростьутреннего6,1 (5,3≤66,3 (5,1-7,4)3,7 (2,8-5,5)5,5 (4,4-6,1)подъема ДАД, мм7,1)#рт.ст./часСуточный индексАД, абс(%):- тип dipper18 (64,3)#5 (35,7)*#92 (93,8)8 (80)*- тип non-dipper10 (35,7)#8 (57,1)*#3 (3,1)2 (20)*- тип over-dipper003 (3,1)0- тип nigth-peaker01 (7,2)00* - значимость различий р < 0,05 между подгруппами «ПЭ+ХАГ-» и «ПЭ+ХАГ+»,между подгруппами «ПЭ-ХАГ-» и «ПЭ-ХАГ+»; # - значимость различий р < 0,05 междуподгруппами с преэклампсией и без нее129Таблица 23Показатели СМАД у пациенток группы риска в 18-24 неделибеременности, Ме (25-й и 75-й перцентили)НормаПЭ+ХАГ-,n=28ПЭ+ХАГ+,n=14ПЭ-ХАГ-,n=98ПЭ-ХАГ+,n=10<130118 (111126)131 (125139)*111 (104-117)126 (118131)*<8077 (73-83)87 (81-92)*71 (66-77)81 (76-89)<135121 (113129)#134 (126141)*114 (108-121)127 (121133)*<8579 (75-84)89 (79-93)*73 (64-79)85 (77-90)*<120116 (112122)122 (116129)*107 (99-111)124 (119130)*<7076 (69-79)#81 (77-89)69 (62-74)79 (71-88)<2515 (12-18)#19 (14-22)#12 (9-16)#23 (19-27)*#27 (24-33)*#14 (11-19)*#11 (7-13)12 (9-15)7 (5-11)16 (12-19)*20 (18-28)*17 (14-21)*ВариабельностьСАД, мм рт.ст.:- сутки1515- ночь1421,3 (1522,4)#22,4 (1724,5)#15,5 (11-19)#11,4 (7-13)- день17,9 (1621)#16,6 (14,421,5)#16,8 (15,919,1)#6,1 (4-8)12,4 (10,115,1)13,8 (11,816,9)8,2 (6-11)16,7 (1419)#17,7 (14,822)#15,9 (13,719,7)#17,4 (1417,8)#18,4 (15,821)#16,1 (13,318,1)#9,9 (6-10,3)10,2 (8-13,3)10,1 (7,8-12)5,4 (4,8-7,9)12,8 (11,114,1)9,7 (6,9-11,2)31,8 (27,746,2)*47,2 (39,954,3)#29,9 (26,634,1)35,2 (33,241,4)31,9 (28,935,8)#34,4 (3137,1)#21,3 (19-24,4)29,7 (25,632,6)САДсреднесуточное,мм рт.ст.ДАДсреднесуточное,мм рт.ст.САД дневное, ммрт.ст.ДАД дневное, ммрт.ст.САД ночное, ммрт.ст.ДАД ночное, ммрт.ст.Гипертоническиеиндексы, %:- за сутки- день- ночьВариабельностьДАД, мм рт.ст.:- сутки- день- ночь141412Величинаутреннего< 56подъема САД, ммрт.ст.Величинаутреннего< 36подъема ДАД, ммрт.ст.13013,6 (11-15)НормаПЭ+ХАГ-,n=28ПЭ+ХАГ+,n=14ПЭ-ХАГ-,n=98ПЭ-ХАГ+,n=10Скоростьутреннего11,7 (9,112,9 (9,78,5 (6,9≤ 105,6 (4,4-7,7)подъема САД, мм13)#14,5)#10,1)*рт.ст./часСкоростьутреннего7,5 (6,1≤68,3 (7,1-9,7)#4,6 (4,1-5,5)6,5 (5,9-7,3)*подъема ДАД, мм8,4)#рт.ст./часСуточный индексАД, абс (%):- dipper12 (42,9)#4 (28,6)*#90 (91,8)7 (70)*- non-dipper14 (50)#8 (57,1)#8 (8,2)3 (30)*- over-dipper0000- nigth-peaker2 (7,1)#2 (14,3)#00* - значимость различий р < 0,05 между подгруппами «ПЭ+ХАГ-» и «ПЭ+ХАГ+»,между подгруппами «ПЭ-ХАГ-» и «ПЭ-ХАГ+»; # - значимость различий р < 0,05 междуподгруппами с преэклампсией и без нееАнализ результатов СМАД в 10-14 и 18-24 недели показал, что такиепоказатели как среднесуточное и средневное АД во всех четырех подгруппахне превышает нормативных показателей, за исключением беременныхподгруппы «ПЭ+ХАГ+» (среднедневное АД по подгруппе 134/89 мм рт.ст.
всроки 18-24 недели). Обращают на себя внимание более высокие значениядиастолического АД во всех подгруппах с ХАГ и с преэклампсией(«ПЭ+ХАГ-», «ПЭ+ХАГ+», «ПЭ-ХАГ+») по сравнению с беременными безХАГ и ПЭ, особенно выраженный подъем происходит к середине второготриместра. Полученные результаты позволяют констатировать тот факт, чтоповышение диастолического АД в отсутствии хронической артериальнойгипертензии является признаком эндотелиальной дисфункции и может бытьфактором,предшествующимразвитиюпреэклампсии.Незначительноеповышение средненочного систолического и диастолического АД отмечено упациенток с ХАГ: в подгруппе с преэклампсией до 127/77 и 122/81 мм рт.ст.в 1 и 2 триместре соответственно, в подгруппе без преэклампсии - до 121/75и 124/79 мм рт.ст.
соответственно. Кроме того, у пациенток с ХАГ131среднесуточные, средние дневные и ночные значения АД достовернопревышали те же показатели у пациенток без ХАГ.В подгруппе “ПЭ+ХАГ-” в сроки 18-24 недели отмечена четкаятенденция к повышению показателей АД по сравнению с 1 триместром:среднесуточного от 109/67 до 118/74 мм рт.ст. (p<0,05), среднедневного от111/70 до 122/77 мм рт.ст. (p<0,05), средненочного от 105/69 до 119/75 ммрт.ст. (p<0,05).Гипертонические индексы в сроки 10-14 и 18-24 недели во всехподгруппах также не превышали нормативных значений, однако отмеченыдостоверно более высокие их показатели у пациенток с развитиемпреэклампсии (p<0,05), особенно в сроки 18-24 недели.Особоевниманиеобращаетнасебядостовернаяразницаввариабельности АД у пациенток с последующим развитием преэклампсии всроки 10-14 недель, и особенно в 18-24 недели.
Увеличение этого показателясвидетельствует о большей неустойчивости и лабильности АД в течениесуток, является эквивалентом развития или усугубления эндотелиальнойдисфункции и предшествует клинической манифестации преэклампсии. Так,вариабельность систолического и диастолического АД за сутки в подгруппе«ПЭ+ХАГ-» составила 15,4 и 13,9 мм рт.ст. в 1 триместре, 17,9 и 16,7 ммрт.ст. во 2 триместре, в подгруппе «ПЭ+ХАГ+» 16,2 и 14,6 мм рт.ст., 21,3 и17,4 мм рт.ст.
соответственно. В подгруппе «ПЭ-ХАГ-» вариабельность АДза сутки была достоверно ниже: 12,2 (САД) и 9,8 (ДАД) мм рт.ст. в 1триместре, 11,4 (САД) и 9,9 (ДАД) мм рт.ст. во 2 триместре; в подгруппе«ПЭ-ХАГ+» - 13,4 и 12,1 мм рт.ст., 12,4 и 10,2 мм рт.ст. соответственно(p<0,05). Более выраженные изменения вариабельности АД отмечаются вдневные часы (с 7.00 до 23.00 часов) в подгруппах с развитиемпреэклампсии.Величина утреннего подъема АД в сроки 10-14 недель в обеихподгруппах с ХАГ достоверно превышала его показатели в подгруппах безХАГ независимо от того, развивалась в дальнейшем преэклампсия или нет132(p<0,05).
Скорость утреннего подъема систолического и диастолического АДбыла достоверно выше в обеих подгруппах с ХАГ и в подгруппе «ПЭ+ХАГ-»по сравнению с пациентками без преэклампсии и ХАГ (p<0,05). Болеевыраженные изменения этих показателей регистрируются в сроки 18-24недели у пациенток с развитием в дальнейшем преэклампсии, особенносочетанной (на фоне ХАГ).Еще одним прогностическим критерием в отношении риска развитияпреэклампсии, как показали результаты СМАД, является недостаточнаястепень ночного снижения АД или ночная гипертензия.
Так в 1 триместре вподгруппах «ПЭ+ХАГ-» и «ПЭ+ХАГ+» число пациенток с ночнымснижением АД типа non-dipper составило 35,7% и 57,1% (в подгруппах «ПЭХАГ-» и «ПЭ-ХАГ+» 3,1% и 20% соответственно, p<0,05); во 2 триместрееще больше – 50% и 57,1% (в подгруппах «ПЭ-ХАГ-» и «ПЭ-ХАГ+» 8,2% и30% соответственно, p<0,001).Результаты логистического регрессионного анализа наиболее значимыхпараметров СМАД в 1 и 2 триместре беременности представлены в табл. 24.Таблица 24Результаты логистического регрессионного анализа показателей СМАДв прогнозе развития преэклампсии10-14 недель беременностиВариабельность САД, мм рт.ст.Вариабельность ДАД, мм рт.ст.Тип non-dipper18-24 недели беременностиВеличина утреннего подъемаСАД, мм рт.ст.Величина утреннего подъемаДАД, мм рт.ст.Скорость утреннего подъемаСАД, мм рт.ст./часСкорость утреннего подъемаДАД, мм рт.ст./часВариабельность САД, мм рт.ст.Вариабельность ДАД, мм рт.ст.Тип non-dipper/night-peakerДиагностическийпорог (cut offpoint)Относительныйриск (RR)95% CI≥ 15,5≥ 14,6-14,57,44,16,6-31,84,2-12,92,7-6,3≥ 337,64,5-12,9≥ 296,84,1-11,4≥ 9,75,53,4-9,1≥ 6,74,12,6-6,4≥ 16≥ 14,9-24,448,24,99,3-64,212,2-190,83-8,2133Таким образом, для пациенток группы риска, у которых в дальнейшемразвивается преэклампсия, показатели среднесуточного, среднего дневного,среднего ночного АД, гипертонические индексы, величина утреннегоподъема АД до появления клинических симптомов преэклампсии вбольшинстве наблюдений не превышают нормативных значений (приотсутствии хронической артериальной гипертензии), однако имеют местоследующие особенности:1) к середине 2 триместра (18-24 недели) отмечается достоверный ростсреднесуточного, среднего дневного и ночного АД по сравнению с 1триместром, показатели которого так же не выходят за пределы нормы;2) уже со срока 10-14 недель отмечается повышение вариабельностисистолического и диастолического АД как в течение дня, так и ночью,особенно выраженное у женщин с ХАГ;3) для женщин, у которых в дальнейшем развивается преэклампсия,характерно прогрессивное увеличение диастолического АД, а такжеповышение величины и скорости утреннего подъема АД, более выраженногов сроки 18-24 недели;4) в сроки 10-14 недель отмечается недостаточная степень ночного сниженияАД (non-dipper) у каждой третей, в 18-24 недели – у половины пациенток безХАГ;5) пациентки с ХАГ, у которых развивается преэклампсия, в целом имеютболее выраженные нарушения суточной динамики АД уже с ранних сроковбеременности, отсутствует тенденция к снижению АД к концу 1 триместра,имеет место достоверный рост суточных и дневных гипертоническихиндексовк 18-24 неделям, повышение вариабельности АД, величины искорости утреннего подъема АД; наиболее часто встречается ночнаядинамика АД типа non-dipper – в 57,1 %.Полученныерезультатыдолжныучитыватьсяприсоставлениипрогноза развития преэклампсии и программы профилактических и лечебныхмероприятий.1343.2.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
