Диссертация (1139535), страница 18

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 18)

В общей сложности перинатальные потери составили 27 детей (42,9%).19 (29,2 %) детей, родившихся живыми, получили оценку по Апгарменее 5 баллов. Гипотрофия диагностирована у 26 (41,3 %) новорожденных.Только 1 новорожденный родился в доношенном сроке массой 3750 г, ростом55 см, с оценкой по Апгар 8/8 баллов, на 5-е сутки после оперативногородоразрешения выписан домой.Таким образом, у большинства умерших от преэклампсии/эклампсииженщин имели место неблагоприятные перинатальные исходы (рис.

6).10141,3%29,2%27,7%10,8%3,2%Рис.6.Перинатальныеисходывгруппеженщин,умершихотпреэклампсии/эклампсии (n=65, 2 двойни).Проведенный ретроспективный анализ материнской смертности отпреэклампсии, эклампсии и их осложнений позволяет сделать следующиевыводы:Ø наиболее тяжелые формы преэклампсии и эклампсии, приведшие к смертипациенток,вподавляющембольшинственаблюдений(92,1%)развиваются у соматически больных женщин (заболевания сердца исосудов,печени,почек,нейрообменно-эндокринныезаболевания,тромбофилии);Ø почти половина пациенток, умерших от тяжелой преэклампсии/эклампсиии считавшихся относительно здоровыми, недообследованы в отношениисоматической патологии (в 44,4 % соматические заболевания выявленытолько при патологоанатомическом исследовании);Ø среди пациенток анализируемой группы имеет место высокая частотаосложненного репродуктивного анамнеза (у 86 %): преэклампсия во времяпредыдущей беременности у 27,9 %, ЗРП – у 32,6 %, невынашиваниебеременности в ранние сроки – у 25,6 %, преждевременные роды – у 27,9%, преждевременная отслойка плаценты и антенатальная смерть плода – у4,7 %;102Ø характерными клиническими особенностями развития и прогрессированиятяжелой преэклампсии в группе умерших пациенток являются- раннее появление первых симптомов (в 95,2 % - до 34 недельбеременности),- длительное течение данного осложнения (в 31,8 % - свыше 8 недель),-высокаячастотаплацентарнойнедостаточности(ЗРПв40%,преждевременная отслойка плаценты в 33,3 %, нарушение маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 69,8 %),- стертая клиническая симптоматика на фоне проводимой терапии(антигипертензивные препараты, дезагреганты, антикоагулянты и др.) выраженность основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия)варьирует от умеренной до тяжелой: критическая артериальная гипертензия,массивная протеинурия, генерализованные отеки имели место не более, чем уполовины умерших пациенток;- на фоне длительного течения преэклампсии характерно внезапное быстроепрогрессирование с развитием полиорганной недостаточности и смертипациентки (срыв компенсаторных механизмов матери и плода);- наиболее часто первым симптомом являлась патологическая прибавка весаи отеки (58,7 %), реже - артериальная гипертензия (38,1 %) и протеинурия(3,2%);отечныйсиндромубеременныхтребуетпроведениядифференциальной диагностики с исключением прежде всего преэклампсии;Ø эклампсия в группе умерших женщин в большинстве наблюденийразвивалась во время беременности (84 %) на фоне умереннойартериальной гипертензии (в 68,4 %), значительной протеинурии (в 63,2%) и выраженных отеков (в 63,2 %);Ø развитию судорожного приступа предшествовали головная боль (84,2 %),тошнота, рвота (41,2 %), боли в эпигастральной области (35,3 %),критическая артериальная гипертензия (31,6 %), повышение креатининасывороткикрови(47,4%),103тромбоцитопения(68,4%),гиперфибриногенемия (36,8 %), гиперферментемия АСТ, АЛТ, ЛДГ (63,2%), признаки ДВС-синдрома (52,6 %), олигурия (79 %);Ø в группе умерших от преэклампсии/эклампсии пациенток отмеченавысокая частота оперативных вмешательств (кесарево сечение в 85,7 %,перевязка магистральных сосудов в 25,4 %, релапаротомия в 30,2 %,гистерэктомия в 38,1 %) и досрочного родоразрешения (89,4 %);Ø основная причина смерти женщин анализируемой группы – тяжелыепоражения головного мозга (отек, кровоизлияние, отек, кровоизлияния,ишмемическиеинфаркты),почек(анурия,остраяпочечнаянедостаточность, некроз), печени (HELLP-синдром, острый жировойгепатоз, острая печеночно-почечная недостаточность, разрывы капсулыпечени), системы гемостаза (ДВС-синдром, массивные акушерскиекровотечения, тромбэмболия).3.2.

Прогнозирование развития преэклампсииДля многофакторного анализа факторов риска развития преэклампсииипостроенияматематическоймоделипрогнозированияуказанногоосложнения беременности проведено когортное проспективное исследование150 пациенток группы риска. Первоначально в данную группу вошли 159пациентки, из них 9 исключены из исследования (у 7 женщин беременностьзакончилась самопроизвольным выкидышем, у 2 выявлены хромосомныеаномалии развития плода). Критерии включения и исключения пациентокпредставлены в главе 2.

Проведен анализ клинико-анамнестических данных,прослежены особенности течения и исходы беременности и родов,фиксированфактразвитияпреэклампсииисрокиееклиническойманифестации. Оценивались следующие биомаркеры и показатели:1) маркеры эндотелиальной дисфункции - провоспалительный цитокин TNFα, васкулярные молекулы клеточной адгезии VCAM (vascular-cell adhesionmolecules) и интрацеллюлярныемолекулы клеточной адгезии ICAM104(intercellularadhesion molecules), появляющиеся в плазме крови приактивации эндотелия и отражающие его провоспалительный статус;2) антиангиогенный фактор - растворимая fms-подобная тирозинкиназа sFlt1, которая является антагонистом сосудисто-эндотелиального (VEGF) иплацентарного (PIGF) факторов роста; а также соотношение PIGF/sFlt-1;3)маркерыповреждения(нейроспецифическаяГЭБ–нейроспецифическиеенолаза,специфичнаябелкидляNSEзрелыхдифференцированных нейронов) и GFAP (глиофибриллярнокислый протеин,главныйкомпонентглиальныхфиламентовдифференцированныхастроцитов центральной нервной системы);4) изменение показателей в динамике ΔPIGF, ΔsFlt-1, ΔPIGF/sFlt-1 (разницаконцентраций указанных маркеров в 1 и 2 триместре);5) пульсационный индекс (PI) в маточных артериях, измеренный в 10-14 и18-24 недели (патологическими параметрами, которые ассоциируются снеадекватной трофобластической инвазией, считались PI ≥ 95 процентиляи/или наличие ранних билатеральных диастолических выемок) [87];6) показатели СМАД в 10-14 и 18-24 недели беременности;7) анамнез (прекондиционные факторы риска – возраст, индекс массы тела,первая беременность, преэклампсия во время предыдущей беременности,семейная преэклампсия и др.).Определение концентраций биомаркеров в сыворотке крови, оценкапоказателей СМАД и PI проводилась всем пациенткам в сроки 10-14 и 18-24недели с последующим многофакторным логистическим регрессионныманализом их значимости, построением ROC-кривых с вычислением площадипод кривой (AUC), наилучшей точки отсечения (cut off point), расчетомчувствительности,специфичности,точности,положительнойиотрицательной прогностической значимости в отношении риска развитияпреэклампсии.

Вычислен относительный риск развития преэклампсии приналичии факторов риска, патологических концентраций биомаркеров иотклоненииотнормыфункциональных105показателей.Спомощьюстатистическойкомпьютернойпрограммырассчитаныкоэффициенты,необходимые для построения математической модели прогнозированияпреэклампсии.Из 150 пациенток группы риска течение беременности осложнилосьпреэклампсией у 42 (28 %): у 18 (12 %) – с ранней манифестациейклинических симптомов до 34 недель (у всех 18 беременных преэклампсияклассифицирована как тяжелая), у 24 (16 %) – с поздней преэклампсиейпосле 34 недель (у 4 – тяжелая, у 20 - умеренная). У остальных 108 пациентокбеременность протекала без симптомов преэклампсии.

Нами проведенсравнительный анализ этих двух групп женщин – с развитием преэклампсии(подгруппа «ПЭ+», n=42) и без нее (подгруппа «ПЭ-», n=108).Сроки возникновения преэклампсии у 42 беременных группы рискапредставлены на рис. 7.17181614128107786342022-28нед29-30нед31-33нед34-37нед≥38недРис. 7. Сроки клинической манифестации преэклампсии у пациенток группы риска(красные столбики – ранняя преэклампсия, синие – поздняя преэклампсия)Кроме того, выделены 92 (61,3 %) женщины группы риска, у которыхбыл зарегистрирован отечный синдром в сроки 18-24 недель беременности.Поскольку появление отеков может быть началом преэклампсии, необходимодифференцировать “отеки, вызванные беременностью” и начинающуюся106“преэклампсию”.Проанализированыклинико-анамнестические,функциональные и биохимические показатели в этой группе женщин.3.2.1.

Характеристики

Список файлов диссертации