Диссертация (1139535), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однакоее объем, соотношение тех или иных препаратов остается предметомдискуссий.Опираясь на результаты доказательной медицины, препаратом выбораявляется сульфат магния [104, 107, 347]. Это наиболее эффективное средствопрофилактики судорожного приступа у пациенток с преэклампсией: рискразвития эклампсии и материнской смертности на фоне адекватной дозыпрепарата снижается более чем в 2 раза [224, 347].Опубликованы данные систематического Кохрановского обзора (2010)по эффективности профилактики эклампсии при применении различныхпротивосудорожных препаратов: в исследование включены 11444 пациентки,которым вводился сульфат магния, 2345 пациенток, получавших фенитоин,66 пациенток – фенозепам и 1750 – нимодипин [104, 347].
Выявлено, чтосульфат магния по сравнению с другими противосудорожными препаратамии плацебо достоверно снижает риск развития эклампсии на 59%. При этомэффектсульфатамагнияболееявныйприназначенииегодородоразрешения, и при сроке беременности 34 недели и более (6498обследованных пациенток).
Не получено статистически достоверных данныхоб увеличении риска материнской и перинатальной смертности, частотыдыхательной недостаточности и токсичности, сниженной оценки по Апгар уноворожденного на фоне применения сульфата магния [347].При исследовании влияния сульфата магния для лечения эклампсии ипрофилактики повторных судорожных приступов (объем исследования 1396 женщин) получены статистически достоверные данные о сниженииматеринской смертности и частоты повторения судорог, дыхательной68депрессии, необходимости поддержки вентиляции легких и проведенияинтенсивной терапии.
По эффективности профилактики эклампсии сульфатмагния превосходит бензодиазепины, фенитоин, нимодипин и литический«коктейль»(комбинацияувеличиваетчастотухлорпромазина,операцийпрометазина,кесаревапетидина),сечения,некровотечений,инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных [104, 347].В соответствии с этими данными, сульфат магния рекомендован ВОЗдля профилактики и лечения эклампсии, причем необходимо проведениеполного курса терапии с учетом нагрузочной и поддерживающей дозыпрепарата [347].Категорически не рекомендуется отменять инфузию данного препаратаво время родов или операции кесарева сечения; окситоцин в достаточнойстепени нивелирует миорелаксирующее действие сульфата магния намиометрий [107].
Прекращение введения препарата возможно только послеклинической оценки – отсутствие головной боли и боли в эпигастрии,зрительных нарушений, поддержание артериального давления менее 150/100мм рт.ст. без антигипертензивной терапии, диуреза более 100 мл/час покрайней мере в течение 2 часов [96].Кроме того, как показали недавние исследования, сульфат магнияможет оказывать нейропротекторное действие не только на беременную, но инаееплод[26,99,193].Врандомизированномконтролируемомисследовании 6145 пациенток, получавших магнезиальную терапию длялечения угрожающих преждевременных родов, имело место достоверноеснижение частоты двигательных нарушений у детей, а также риска детскогоцеребрального паралича [104].Попытки объяснить действие сульфата магния на молекулярном уровнепокадалекиотдоказательности.Экспериментальноеисследование,проведенное Eshkoli T.
et al (2012), показало, что перфузия сульфата магниячерез ткани плаценты в течение 6 часов не изменяет антиангиогенноесостояние, характерное для преэклампсии, и не влияет на секрецию69основного антиангиогенного фактора (sFlt-1) [111]. В связи с этим, рольданного препарата возможно будет ограничена лишь профилактическойцелью в плане предотвращения судорожного приступа. Кроме того, сульфатмагния не изменяет течение и не предотвращает прогрессированиепреэклампсии, значительно не влияет на артериальное давление и нерекомендуется как антигипертензивное средство [96].Проводить инфузионную терапию у беременных с преэклампсией иособенно с эклампсией следует крайне осторожно. Преэклампсия – этопрежде всего генерализованное повреждение эндотелия сосудов с резкимувеличениемегопроницаемости,гиперонкотическимсостояниеминтерстиция, что приводит к гиповолемии, внесосудистой гипергидратации,и в частности к развитию интерстициального отека легких.
В связи с этимпредставляетсяопаснойсреднемолекулярныхинфузиядекстрановрастворов(отекальбумина,легких!),растворовнизко-ижелатина(фибринолиз, изменение активности фактора VIII, декстран-индуцированнаяангиопатия и т. д.) [96].Дляпроведенияинфузионнойтерапиивнастоящеевремярекомендуется использовать преиущественно растворы кристаллоидов, попоказаниями – коллоиды (гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) с высокоймолекулярной массой 450 000 Д). Высокая молекулярная масса препаратовГЭК в условиях повышенной проницаемости эндотелия при преэклампсиипредопределяет их преимущества перед альбумином, плазмой и декстранами,а именно ангиопротекторное действие на эндотелий при разных формах егоповреждения (уменьшение "капиллярной утечки" и отёка тканей) [23]. Крометого, инфузионная терапия, в состав которой включают растворы ГЭК,приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии, что можетуказывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия [59].Однако некоторые авторы отмечали ухудшение функции почек послеприменения препаратов ГЭК за счет повреждения, подобного осмотическомунефрозу, в проксимальных и дистальных канальцах почки [56].
Возможно70также нарушение функции тромбоцитов и ретикулоэндотелиальной системы.В соответствии с этим доза растворов ГЭК не должна превышать 15-20 мл/кгв сутки [23].Применение гепарина и его низкомолекулярных аналогов дляпрофилактики сосудистых осложнений у пациенток с преэклампсией все ещеявляется экспериментальным.Многиеисследованиядоказалиположительныйэффектантикоагулянтной терапии на исходы беременности и родов. В частности,совместное применение аспирина и эноксапарина с первого триместра уженщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе достоверно снижает рискповторного развития тяжелой преэклампсии, отслойки плаценты, задержкироста плода менее 5 процентиля, смерти плода после 20 недель беременности[94, 100, 140, 169, 177].
По данным других авторов, применениенизкомолекулярных аналогов гепарина достоверно не влияет на частотувозникновенияплаценты,осложненийHELLP-синдрома,беременностизадержки(преэклампсии,ростаплода,отслойкиперинатальнойсмертности) [218].Механизмы действия низкомолекулярного гепарина, как показалинедавние исследования, крайне многообразны и не ограничиваются влияниемна систему гемостаза. Оказалось, что применение указанных препаратов убеременных приводит к 3-кратному повышению уровней sFlt-1 (растворимойfms-подобной тирозинкиназы), которая является антагонистом сосудистоэндотелиального (VEGF) и плацентарного (PIGF) факторов роста иантиангиогенным фактором [107, 169, 283], не влияет на концентрациюVEGF, PIGF и эндоглина [283], ингибирует плацентарный апоптоз [169, 360].Недавнее исследование Sobel M.L.
et al. (2011) продемонстрировалоположительный эффект гепарина и его низкомолекулярных аналогов,применяемых с 1 триместра беременности, для профилактики тяжелойпреэклампсии[303].Авторыданногоисследованияподчеркиваютпроангиогенный эффект гепарина, несмотря на повышение секреции sFlt-1.71Этот парадокс они связывают, во-первых, с восстановлением функцийвневорсинчатого трофобласта, что способствует улучшению экспрессииантикоагулянтных протеинов на поверхности синцитиотрофобласта, вовторых,свосстановлениемдругихважныхсистем(например,гемоксигеназы-1), способных «оборвать» порочный круг прогрессированияпреэклампсии в сторону васкулопатии и поражения органов-мишеней.
Крометого, есть данные о том, что гепарин может играть существенную роль впрофилактике тяжелой преэклампсии посредством супрессии активациикомплемента, а также супрессии Т-клеточной адгезии и миграции [169].Не менее дискуссионным вопросом является антигипертензивнаятерапия.Большинствослучаевматеринскойсмертностиприпреэклампсии/эклампсии обусловлено внутримозговыми кровоизлияниямина фоне высокой артериальной гипертензии и тромбоцитопении [99,107,134].Особенности гестационного процесса сопровождаются изменениемклиренсабольшинстваантигипертензивныхпрепаратов(увеличениесердечного выброса, повышение почечного и печеночного кровотока,увеличение скорости клубочковой фильтрации, активности канальцевыхпереносчиков, таких как p-гликопротеин, индукция ферментов цитохрома Р450 (CYP3А и CYP2D6) и конъюгационной активности и т.д.) [106].
Этиизменения требуют индивидуального подхода к подбору дозы и интерваловвведения с учетом клинического эффекта конкретной пациентки.Неоднозначны результаты исследований, посвященных перинатальными материнским исходам при назначении антигипертензивных препаратов.Некоторыми авторами было показано увеличение риска неблагоприятныхперинатальныхисходов(ЗРП,преждевременныхродов)уженщин,получавших такую терапию. Еще в 2000 г Von Dadelszen P.
с соавт. наосновании рандомизированных исследований показали, что снижениесреднего АД на 10 мм рт. ст. приводит к уменьшению веса новорожденных всреднем на 145 г [338]. При этом снижение массы тела новорожденных не72зависисело от длительности и группы применяемых антигипертензивныхпрепаратов. Женщины с развитием артериальной гипертензии до 28 недельхарактеризуютсявысокойрезистентностьюкпроводимойантигипертензивной терапии, что представляет собой более тяжелую формугипертензии, которая как правило требует более раннего родоразрешения.В то же время Abalos E.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
