Диссертация (1139535), страница 12
Текст из файла (страница 12)
провели крупное мультицентровое проспективноеисследование (n=33.145), в котором изучили взаимосвязь материнскихсывороточных уровней AFP, hCG, эстриола и ингибина-А с акушерскимиосложнениями [102]. Отмечено, что риск неблагоприятных исходовдостоверно повышается при патологических значениях не менее двухмаркеров.Кроме того, в последние годы появились данные о возможностипрогнозирования преэклампсии путем определения свободной ДНК плода вкрови матери.
Основным источником свободной (внеклеточной) ДНК плода62является трофобласт, а именно синцитиальные узелки. В процессе апоптоза(а также возможно и некроза) эти апоптотические «обломки» плаценты,содержащие ДНК и РНК плода, попадают в материнский кровоток. Какпоказали исследования, уровни свободной ДНК плода у женщин спреэклампсией увеличиваются в 5-10 раз, причем происходит это занесколько недель до ее клинической манифестации [196, 299, 363].Использование допплерометрии для прогнозирования преэклампсиибазируетсянаосложненияособенностяхбеременности.плацентации,Недостаточностьвневорсинчатогоцитотрофобласта,ремоделированияматочно-плацентарныхмышечныхиэластичныхкровоснабжениюплаценты,характернойкомпонентовинвазивныхотсутствиеартерий,данногосвойствгестационногосохранениеприводитсущественномудляквнихнеадекватномуснижениюматочно-плацентарного кровотока.При этом, как показали многие исследования, нарушение маточноплацентарного кровотока может быть зарегистрировано уже в конце 1триместра беременности у тех пациенток, у которых в последующемразвивается преэклампсия: положительная прогностическая значимостьопределения повышения пульсационного индекса в маточных артериях (≥ 95процентиля) для раннего начала преэклампсии составила 82% [264].
Подругим данным прогностическая ценность данного исследования в 11-14недель в плане возможного развития преэклампсии не превышает 23%, упациенток с преэклампсией в анамнезе несколько выше – ОШ 50,54; 95% ДИ10.52-242.73 [261].При проведении допплерометрического исследования определяютскорость кровотока в маточных артериях: низкая конечная диастолическаяскорость кровотока или персистенция ранней диастолической выемки (после24 недель беременности) ассоциируются с неадекватной трофобластическойинвазией [87].63В 2008 г Cnossen JS опубликовал результаты систематического обзоравотношениипримененияпреэклампсии[87].допплерометрииИсследованиеохватилодляпрогнозирования79547пациентокспреэклампсией и 41131 пациентки с задержкой роста плода (ЗРП). Всемженщинам проведена допплерометрическая оценка кровотока в маточныхартериях в 1 и 2 триместрах беременности.
Показано, что увеличениепульсационного индекса в маточных артериях в большей степени являетсяпредиктором преэклампсии, а не ЗРП. Кроме того, у женщин группывысокого риска развития преэклампсии лучшим предиктором этогоосложнениябеременностидиастолическойбилатеральнымивыемкиилиявляетсяповышениедиастолическимибилатеральнаярегистрацияпульсационноговыемкамиво2индексастриместре.Прогностическая значимость положительного результата колебалась от 2 до50% в группах с низким риском и увеличивалась до 17-70% в группах свысокой степенью риска. Другие допплерометрические индексы (индексрезистентности, систоло-диастолическое отношение) показали более низкуюпрогностическую значимость.Изолированное использование допплерометрических индексов дляпрогнозирования преэклампсии и ЗРП в 1 триместре (11-14 недельбеременности) имеет ограниченное значение. Чувствительность повышенияпульсационного индекса в маточных артериях ≥ 95 процентиля дляпрогнозирования преэклампсии, раннего начала тяжелой преэклампсии, ЗРПи отслойки плаценты по данным Pilalis A.
с соавт. составила 21,4; 33,3; 17,8 и44,4% соответственно [260]. По данным других авторов чувствительностьопределения повышенных значений пульсационного индекса во 2 триместресоставляет 48,8%, специфичность - 90,7%, положительная прогностическаязначимость – 58%, отрицательная прогностическая значимость 86,9% [28].В последние годы одним из наиболее перспективных диагностическихметодов исследования сосудистой системы плаценты является трехмернаядопплерометрия, которая позволяет воспроизводить объемные изображения64изучаемых объектов [7]. Отечественные и зарубежные авторы в сроки 11-13недель беременности исследовали объем плаценты методом 3D-4Dэхографии с целью прогнозирования преэклампсии и ЗРП [246].
Приуменьшении объема плаценты ≤10 процентиля у пациенток группы низкогориска чувствительность в отношении возможного развития преэклампсиисоставила 38,5%; для прогнозирования ранней, тяжелой преэклампсии - 50%[142].Вкачествепрогностическогокритерияинтересениндексваскуляризации, который отражает процентное содержание сосудистыхэлементоввопределенномобъемеплацентарнойткани[7].Припреэклампсии имеет место редукция капиллярного русла плаценты в связи соблитерационной ангиопатией и внутриплацентарным артерио-венознымшунтированием крови на уровне стволовых ворсин.
Известно исследованиеOdibo с соавт., которые исследовали индексы васкуляризации и кровотока упациенток с преэклампсией и ЗРП [246]. Снижение морфометрическихиндексов плаценты сочеталось с низкими уровнями PAPP-A.В связи с выше изложенным с учетом современных данныхдоказательноймедициныпредставляетсяспециальныхскрининговыхпрограммпоцелесообразнымраннемуразработкапрогнозированиюпреэклампсии с целью более полноценного обследования и своевременногоначала профилактических мероприятий.1.4. Возможности профилактики и лечения, принципы активной ивыжидательной тактики ведения пациенток с преэклампсией с позицийдоказательной медициныНесмотря на то, что история исследования проблемы преэклампсиинасчитывает несколько веков, до настоящего времени единственнымметодом лечения данного осложнения беременности остается своевременноеродоразрешение.65Привыбревыжидательнойтактикиведениябеременнойспреэклампсией целью терапии является уменьшение количества и тяжестиосложнений, связанных с преэклампсией, улучшение материнских иперинатальныхисходов,родоразрешение(повозможности)последостижения плодом жизнеспособности (ВОЗ, 2011) [347].Прирешениируководствуютсявопросадвумяосрокахкритериями–родоразрешениясрокомобычнобеременности(т.е.жизнеспособностью плода) и степенью тяжести преэклампсии.При умеренной преэклампсии в любом сроке, за исключениемдоношенной беременности, признана оправданной выжидательная тактика[331, 347 ].Внедавноопубликованномпроспективномрандомизированномисследовании, в которое были включены 756 беременных с гестационнойгипертензией и умеренной преэклампсией в сроки 36-41 неделя гестации, небыло выявлено преимуществ пролонгирования беременности, в связи с чемрекомендовано родоразрешение [257, 331].
Группа экспертов ВОЗ (2011) всроки беременности, близкие к доношенным (после 36 недель), такжерекомендует родоразрешение независимо от степени тяжести преэклампсии,поскольку выжидательная тактика в эти сроки связана с существеннымрискомматеринскихиперинатальныхосложненийприотсутствиидостоверной пользы для матери и плода [347].Сдругойстороны,существуютисследования,сравнивающиерезультаты выжидательной и активной тактики при преэклампсии в сроки до34 недель беременности [257]. Активная тактика заключалась в стабилизациисостояния с течение 24-28 часов (глюкокортикоиды, сульфат магния,антигипертензивные препараты) и родоразрешении. Magee опубликоваланализ 72 публикаций, описывающих результаты выжидательной тактики уженщин с преэклампсией до 34 недель [210]. Достоверной разницы в частотеразвития тяжелых осложнений (эклампсия, почечная недостаточность, отеклегких, HELLP-синдром, перинатальная смертность) при активной и66выжидательной тактике ведения в эти сроки не получено.
Однако отмеченыболее благоприятные исходы для плода: достоверно снизилась частотаосложнений, связанных с недоношенностью. В соответствии с этим, группаэкспертов ВОЗ (2011) при тяжелой преэклампсии до 34 недель беременностирекомендуетвыжидательнуюнеконтролируемойтактикуартериальнойпригипертензии,условииразвитияотсутствияполиорганнойнедостаточности у матери и дистресс-синдрома у плода (при возможностиконтроля и мониторинга основных жизненных функций как матери, так иплода)[347].Выжидательнаятактикадолжнавключатьвведениеглюкокортикоидов, сульфата магния, антигипертензивных препаратов,тщательный мониторинг за состоянием матери и плода.С другой стороны, систематический Кохрановский обзор, в которыйбыло включено 4650 женщин с тяжелой преэклампсией до 24 неделибеременности, показал очень высокую перинатальную заболеваемость исмертность при любой тактике ведения.
Таким образом, ВОЗ рекомендованопрерываниебеременностиуженщинстяжелойпреэклампсиейигестационным возрастом, когда плод не жизнеспособен (до 24 недель) всвязи с высоким риском осложнений у матери и крайне плохого прогноза дляноворожденного [331, 347].При преэклампсии в 34 - 36 недель беременности пока еще нет четкой,статистически обоснованной тактики ведения, необходимо индивидуальносопоставлятьпреимуществапролонгированиябеременностииродоразрешения, что определяется в первую очередь тяжестью преэклампсиии состоянием плода [257]. Группой экспертов ВОЗ (2011) при тяжелойпреэклампсии в сроки 34-36 недель беременности и жизнеспособным плодомрекомендованавыжидательнаянеконтролируемойартериальнойтактикапригипертензии,условииразвитияотсутствияполиорганнойнедостаточности у матери и дистресс-синдрома у плода (при возможностиконтроля и мониторинга основных жизненных функций матери и плода)[347].67Вслучаерешениявопросаопролонгированиибеременностипроводится лечение преэклампсии, однако в настоящее время отсутствуетединая стратегия медикаментозной терапии.Как признано большинством ученых мира, базовой терапией являетсяинфузионная, направленная на восполнение ОЦК, нормализацию системыгемостаза, защиту сосудистой стенки от дальнейшего повреждения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
