Диссертация (1139535), страница 14
Текст из файла (страница 14)
С соавт. (2014) достоверно подтвержденоснижение риска развития тяжелой артериальной гипертензии у женщин сумеренной преэклампсией при назначении антигипертензивной терапии [25].Те же авторы показали, что применение антигипертензивных препаратов неснижает риск развития преэклампсии.Как показали мультицентровые исследования, нет доказательствподдержания оптимального уровня артериального давления, применениятого или иного класса антигипертензивных препаратов [347], отсутствуетдостоверная разница в исходах беременности и родов, перинатальнойсмертности, частоте преждевременных родов и рождения маловесных детейпри применении указанной терапии и без нее [236].
Недостаточно данныхдля определения преимуществ и риска антигипертензивной терапии приумеренной преэклампсии (АД 140-160/90-109 мм рт.ст) [236]. В то же времяна фоне применения антигипертензивной терапии достоверно снижаетсяриск развития тяжелой артериальной гипертензии и ее осложнений, а такжериск сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.Опубликованные данные Кохрановского систематического обзора орезультатах антигипертензивной терапии у 4282 беременных с умереннойпреэклампсией показали отсутствие достоверных различий в частотеразвития тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрома, отека легких,показателях материнской и перинатальной смертности по сравнению сгруппой, получавших плацебо и группой без антигипертензивной терапии[347].
Не получено достоверных различий и при сравнении эффективностиразличныхпрепаратов(метилдопа,бета-адреноблокаторы,кальциевых каналов, кетансерин и другие) [347].73блокаторыИзучение результатов антигипертензивной терапии у 3351 беременныхс тяжелой преэклампсией (сравниваемые препараты – гидралазин, блокаторыкальциевых каналов, нимодипин, нифедипин, никардипин, исрадипин,лабеталол, метилдопа, диазоксид, простациклин, кетансерин, урапидил,сульфат магния, празозин и изосорбид) позволило экспертам ВОЗрекомендовать обязательное применение данных препаратов у указаннойкатегории беременных для профилактики осложнений, связанных с тяжелойартериальной гипертензией (АД ≥ 160/110 мм рт.ст.). При этом выбор идозировка препарата должны быть основаны на конкретном опыте врача[347].ВОЗ опубликовала также результаты кохрановского систематическогообзораисследований,посвященныхприменениюглюкокортикоидов(дексаметазона, бетаметазона и преднизолона) при развитии HELLPсиндрома (626 пациенток с клиническими и биохимическими признакамиHELLP): не получено достоверной разницы в частоте развития эклампсии,показателях материнской смертности, частоте образования гематомы иразрыва капсулы печени, печеночной недостаточности, отека легких,почечнойнедостаточности,проведениядиализа,впоказателяхперинатальной и младенческой смертности, сниженной оценки по Апгар посравнению с плацебо.
ВОЗ не рекомендует применение глюкокортикоидовдля лечения HELLP-синдрома [347] (использование этих препаратовоправдано лишь для ускорения созревания легких плода).Возможность первичной профилактики преэклампсии - в настоящеевремя вопрос спорный и является предметом активного исследования,особенноиспользованиепротивоспалительныхагентов,различныхмикронутриентов, включая кальций, витамин Д, антиоксиданты (витамины Еи С) и другие.Результатымультицентровыхисследованийпоказали,чтотакназываемый режим bed rest для профилактики преэклампсии и улучшенияисходов беременности у женщин с гипертензией (с и/или без протеинурии)74достоверно не влияет на частоту возникновения эклампсии, показателиматеринской и перинатальной смертности, а потому не рекомендован ВОЗ(2011) [347 ].Подобные результаты исследований относятся и к ограничениюупотребления соли до 2-5 г в сутки: не получено статистически достоверныхразличий в частоте развития преэклампсии, показателях материнской иперинатальнойсмертности.ЭкспертамиВОЗмалосолеваядиетарекомендуется не для профилактики преэклампсии, а как элемент«здорового» питания.Опубликованный Кохрановский систематический обзор по изучениюмультицентровыхисследованийежедневногоприменения1.5-2.0гэлементарного кальция (объем исследования 15.730 беременных группыриска преэклампсии) показал снижение риска развития преэклампсии тольков областях с нутриентным дефицитом кальция в группах высокого риска[347].Применение витамина Д 800-1200 мкг в сутки (общее числообследованных 1023 пациентки), антиоксидантов - витаминов Е и С (числообследованных 22.359 пациенток) достоверно не влияет на частотувозникновения преэклампсии, показатели материнской и перинатальнойсмертности,поэтомунерекомендованыВОЗдляпрофилактикипреэклампсии [347].Кохрановский систематический обзор исследований, посвященныхприменению антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) дляпрофилактики преэклампсии (объем исследования – 37720 пациенток)показал отсутствие достоверной разницы в частоте преэклампсии в группахумеренного риска по развитию данного осложнения беременности посравнению с плацебо и отсутствием приема антиагрегантов [347].
Согласнорезультатам исследований и рекомендациям ВОЗ (2011), ацетилсалициловаякислота в дозе 75 мг в сутки рекомендуется для профилактики преэклампсии75только у женщин группы высокого риска с первого триместра беременности(до 12 недель) [149, 172, 335, 347].В отношении показаний к экстренному родразрешению акушерыбольшинства стран мира достаточно единодушны: тяжелая, рефрактерная ктерапии гипертензия, эклампсия, прогрессирующая тромбоцитопения (менее100 х 109/мл), прогрессивное ухудшение функции печени (HELLP-синдром,гематома/разрыв капсулы печени, острый жировой гепатоз, боли вэпигастральной области, тошнота, рвота), острая почечная недостаточностьилипрогрессивноеухудшениефункциипочек,отслойкаплаценты,неврологическая симптоматика, острая дыхательная недостаточность, отеклегких; синдром задержки роста плода II - III ст., критические показателикровотока в системе мать-плацента-плод, выраженное маловодие [331].76ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХПАЦИЕНТОК. МАТЕРАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследования. Критерии включения и исключения изисследования.Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый московскийгосударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, лечебныйфакультет, кафедра акушерства и гинекологии №1. Клиническая частьработы проведена в Клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева,родильном доме №17 г.
Москвы, ГУЗ ТО «Тульская областная клиническаябольница» (г. Тула).В соответствии с поставленной целью и задачами проведенопроспективное когортное исследование 504 беременных, которые былиразделены на 3 группы:I группа (группа риска) - 150 беременных группы риска развитияпреэклампсии; из них 42 пациентки, у которых в последующем развиласьпреэклампсия, 108 – без преэклампсии;II группа (основная) - 254 пациентки с преэклампсией (85 с раннейпреэклампсией – при появлении клинических симптомов до 34 недельбеременности, 169 – с поздней, при клинической манифестации после 34недель);III группа (контрольная) - 100 соматически здоровых пациенток сфизиологическимтечениемданнойбеременностиинеосложненнымрепродуктивным анамнезом.Проведен многофакторный анализ анамнестических, клинических,лабораторных,беременностиинструментальныхиисходовродов,данных,атакжеособенностейисследованытечениябиомаркерыэндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (TNF-α,VCAM, ICAM, VEGF, PIGF, sFlt-1, NSE, GFAP).Критерии включения беременных в группу риска:771.
Наличие письменного информированного согласия пациента на участие висследовании.2. Наличие беременности.3. Наличие следующих факторов риска возникновения преэклампсии:• первая беременность;• многоплодная беременность;• преэклампсия во время предыдущих беременностей;• семейный анамнез (преэклампсия у матери, родных сестер);• сердечно-сосудистые заболевания (ХАГ, васкулиты и др.);• заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменнаяболезнь, циститы, аномалии развития почек);• заболевания печени (гепатит, желчекаменная болезнь, холецистит);• нейрообменно-эндокринные заболевания (ожирение, метаболическийсиндром, сахарный диабет и др.);• аутоиммунные заболевания;• тромбофилии (приобретенные, врожденные).Критерии включения беременных в основную группу:1.
Наличие письменного информированного согласия пациента на участие висследовании.2. Наличие беременности.3. Наличие симптомов преэклампсии различной степени тяжести.Критерии невключения беременных в группу риска и основную группу:1. Нейроинфекции.2. Черепно-мозговые травмы.3. Нейродегенеративные заболевания головного мозга.4.
Опухоли головного мозга.5. Нарушения мозгового кровотока в анамнезе.6. Другие заболевания головного мозга.Критерии включения беременных в контрольную группу:781. Наличие письменного информированного согласия пациента на участие висследовании.2.
Наличие беременности.3. Физиологическое течение беременности и родов.4. Отсутствие соматических и гинекологических заболеваний.5. Неосложненный репродуктивный анамнез.Критерии невключения беременных в контрольную группу:1. Появление симптомов преэклампсии, плацентарной недостаточности идругих осложнений данной беременности.2. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, нейрообменно-эндокринных иаутоиммунных заболеваний, заболеваний печени и почек, тромбофилий.3.Нейроинфекции,черепно-мозговыетравмы,нейродегенеративныезаболевания, опухоли головного мозга, нарушения мозгового кровотока ванамнезе и в настоящий момент.4.
Преэклампсия в анамнезе.Критерии исключения пациентов из исследования:1. Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании;2. Выявление в ходе обследования хромосомных аномалий, врожденныхпороков развития плода.Для изучения современных клинико-морфологических особенностейнаиболее тяжелых форм преэклампсии проведен ретроспективный анализпервичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторногобольного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов,медицинскиекартыстационарногобольного,протоколыпатолого-анатомического исследования) на 63 случая материнской смерти отпреэклампсии, эклампсии и их осложнений в 2013-2014 году в РоссийскойФедерации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
