Диссертация (1139535), страница 17
Текст из файла (страница 17)
У 3 (4,8 %) женщин первые симптомыпреэклампсии зарегистрированы после 34 недель беременности.Таким образом, в группе умерших от преэклампсии/эклампсиипациенток в 60 из 63 (95,2 %) наблюдений имела место ранняя клиническаяманифестация данного осложнения беременности (до 34 недель) (рис. 2).934,8%ранняяПЭпоздняяПЭ95,2%Рис. 2. Время появления первых симптомов преэклампсии: до 34 нед – ранняя ПЭ,после 34 нед – поздняя ПЭ.Анализ длительности течения преэклампсии от момента появленияпервых симптомов до родоразрешения показал, что у трети всех умершихженщин она составила более 8 недель (31,8 %). В течение первых двухнедель родоразрешена только каждая пятая пациентка (20,6 %) (рис. 3).31,8%35,0%27%30,0%25,0%20,6%20,6%20,0%15,0%10,0%5,0%0,0%до2неддо4неддо8нед>8недРис.
3. Длительность течения преэклампсии у умерших женщин (n=63)Анализ особенностей развития и прогрессирования преэклампсиипоказал, что первыми клиническими симптомами у большинства умерших94женщин явились патологическая прибавка веса и отеки – у 37 (58,7 %), атакже артериальная гипертензия – у 24 (38,1 %), у 2 пациенток (3,2 %)первым симптомом была незначительная протеинурия.Выраженностьосновныхклиническихсимптомовупациентоканализируемой группы представлена в таблице 6.Таблица 6Выраженность основных клинических симптомов у пациенток,умерших от преэклампсии/эклампсии (n=63)абс (%)140-15920 (31,7 %)Систолическое АД, мм160-1698 (12,7 %)рт.
ст.≥ 17035 (55,6 %)≤ 892 (3,2 %)Диастолическое АД, мм90-10936 (57,1 %)рт. ст.≥ 11025 (39,7 %)<122 (34,9 %)Величина протеинурии,1-314 (22,2 %)г/л>327 (42,9 %)отеков нет2 (3,2 %)локальные (голени,стопы или кисти рук)23 (36,5 %)распространенные12 (19 %)Выраженность отековгенерализованные(анасарка)26 (41,3 %)асцит, гидроторакс,гидроперикард16 (25,4 %)сохранен6 (9,5 %)олигурия (< 500 мл/сут)32 (50,8 %)анурия (< 50 мл/сут)25 (39,7 %)Диурезолигурия споследующейполиурией5 (7,9 %)Классическая триадаотеки+протеинурия+61 (96,8 %)симптомовгипертензияПредставленные в таблице 6 данные свидетельствуют о том, чтокритическая артериальная гипертензия (≥ 170/110 мм рт.ст.) имела местотолько у 55,6 % умерших женщин, массивная протеинурия (свыше 3 г/л) – у9542,9 %, анасарка – у 40,7 % (в 22 % развился полисерозит – гидроторакс,гидроперикард, асцит).
При этом 21 из 63 (33,3 %) пациенток получалиантигипертензивные препараты (допегит, атенолол, нифедипин и ихсочетание). У 31 беременной имела место артериальная гипертензия ≥ 150160/100-110 мм рт.ст., рефрактерная к проводимой антигипертензивнойтерапии. У каждой второй пациентки имела место олигурия (50,8 %), у 39,7% после короткого периода олигурии развилась анурия, у 5 (7,9 %) полиурия (от 4 л/сут до 12 л/сут). Классическая триада симптомовпреэклампсии имела место в 96,8 %.Основные осложнения у умерших от преэклампсии/эклампсии женщинпредставлены ниже:∗ эклампсия - у 19 (30,2 %) пациенток;∗ внутримозговые кровоизлияния – у 15 (23,8 %);∗ множественные ишемические инфаркты головного мозга – у 5 (7,9 %);∗ отек мозга – у 44 (69,8 %);∗ преждевременная отслойка плаценты – у 21 (33,3 %);∗ HELLP-синдром – у 20 (31,7 %), острый жировой гепатоз – у 7 (11,1 %),разрывы капсулы печени – у 5 (7,9 %);∗ синдром полиорганной недостаточности – у 42 (66,7 %);∗ массивные акушерские кровотечения – у 24 (38,1 %);∗ геморрагический шок – у 21 (33,3 %);∗ тяжелая анемия – у 34 (54 %);∗ острая почечная недостаточность (анурия) – у 30 (47,6 %);∗ ДВС-синдром – у 44 (69,8 %);∗ отек легких, ОДН - у 29 (46 %);∗ сепсис – у 21 (33,3 %);∗ тромбэмболические осложнения – у 5 (7,9 %).Представленныеданныесвидетельствуютовысокойчастотепоражения головного мозга (отек, кровоизлияния, ишемические инфаркты)96при тяжелых летальных формах преэклампсии/эклампсии, вовлечения почек(острая почечная недостаточность), печени (HELLP-синдром, острыйжировой гепатоз, острая печеночно-почечная недостаточность, разрывыкапсулы печени), системы гемостаза (ДВС-синдром, массивные акушерскиекровотечения, тромбэмболические осложнения).
Длительная интенсивнаятерапия в условиях отделений реанимации у каждой третьей пациенткиспособствовала развитию септических осложнений, играющих важную рольв танатогенезе.Проведен анализ 19 наблюдений эклампсии у умерших женщин. Убольшинства пациенток зарегистрирована дородовая эклампсия (16 из 19женщин - 84,2 %):- в сроки 22-28 нед – у 1 (5,3 %);- в 29-34 нед – у 9 (47,4 %);- в 35-37 нед – у 3 (15,8 %);- в 38 нед и позже – у 3 (15,8 %).При этом у 3 умерших имели место повторные судорожные приступы(у 2 - два судорожных приступа, у 1 – три приступа: два - до родоразрешения,один – на 2 сутки послеродового периода). Все пациентки родоразрешеныпутем операции кесарева сечения (100 %).Послеродовая эклампсия произошла у 3 пациенток:1) в 1-е сутки после кесарева сечения, выполненного в 39-40 нед в связи стяжелой преэклампсией;2) через 2 часа после кесарева сечения в сроке 31 нед (в связи с тяжелойпреэклампсией,кровотечениемнафонецентральногопредлежанияплаценты);3) у 1 пациентки - серия судорожных приступов в течение 4 сутокпослеоперационного периода (кесарево сечение в 32 нед в связи с тяжелойпреэклампсией).Возраст пациенток с эклампсией - от 16 до 39 лет (в среднем 29 ± 3,2года), 9 женщин – до 28 лет, 10 – после 28 лет.
Все пациентки (100 %) имели97отягощенный соматический анамнез (ХАГ – у 8, ожирение -у 7,хронический пиелонефрит, МКБ, аномалии почек – у 7, подострыйэкстракапиллярный гломерулонефрит, диффузный гломерулосклероз – у 1,хронический панкреатит – у 3, у 1 пациентки приступ эклампсии развился нафоне внегоспитальной острой пневмонии).У 3 (15,8 %) женщин имела место антенатальная смерть плода (2 – вдоношенном сроке, 1 – в 34 нед). Еще 10 (52,6 %) детей родились в состояниитяжелой асфиксии (3 из них умерли в раннем неонатальном периоде). ЗРПвыявлена у 12 (63,2 %) умерших женщин. Таким образом у большинствапациенток с эклампсией имели место и неблагоприятные перинатальныеисходы.Незадолгодосудорожногоприступаубольшинстваженщинотмечалась головная боль – у 16 из 19 (84,2 %), у 7 (41,2 %) имели местотошнота и рвота, у 6 (35,3 %) - боли в эпигастральной области.Изучение величины АД до и сразу после судорожного приступапоказало, что у 13 из 19 женщин (68,4 %) незадолго до развития эклампсииАД не превышало 140-160/100 мм рт.ст.
При этом необходимо отметить, чтоиз них 8 (42,1 %) – это пациентки с хронической артериальной гипертензией,которые получали антигипертензивную терапию. У остальных (31,6 %)отмечалась тяжелая артериальная гипертензия. Сразу после судорожногоприступа у 16 (84,2 %) женщин имела место критическая артериальнаягипертензия с подъемом АД у 14 до 200-220-250/120-140-160 мм рт.ст., у 2 –180/110-120 мм рт.ст., у 3 (15,8 %) пациенток АД не превышало 170/110 ммрт.ст.
(последние – родильницы в первые сутки после кесарева сечения,находившиеся под тщательным мониторным контролем витальных функций,с комбинированной антигипертензивной терапией). У 14 из 19 (73,7 %)женщинотмечаласьартериальнаягипертензия,рефрактернаяккомбинированной антигипертензивной терапии.Величина протеинурии у пациенток с эклампсией вариабельна: до 1 г/лу 4 женщин (21,1 %), 1-3 г/л – у 3 (15,8 %), свыше 3 г/л – у 12 (63,2 %).
У 1298(63,2 %) пациенток имели место выраженные отеки, анасарка, полисерозит, уостальных женщин отечный синдром был выражен умеренно.Немаловажен и тот факт, что у всех пациенток с эклампсией незадолгодо развития судорожного приступа имели место те или иные патологическиелабораторные показатели, свидетельствующие о развитии полиорганнойнедостаточности:- повышение креатинина до верхней границы нормы и более - у 9 (47,4 %);- тромбоцитопения - у 13 (68,4 %);- гиперфибриногенемия - у 7 (36,8 %);- гиперферментемия - у 12 (63,2 %);- признаки гипер- или гипокоагуляции - у 10 (52,6 %);- олигурия (с последующей анурией) - у 15 (79 %).Наиболее важные клинические критерии, предшествующие развитиюсудорожного приступа, представлены на рис.
4.Рис. 4. Клинические признаки, предшествовавшие развитию эклампсии у умершихпациенток (n=19).Анализоперативныхвмешательстввгруппеумершихотпреэклампсии/эклампсии женщин показал, что родоразрешены путем99операции кесарева сечения 54 (85,7 %) пациентки, через естественныеродовые пути – 6 (9,5 %), 1 (1,6 %) беременная умерла через 30 минут послесудорожного приступа эклампсии в сроке 38 нед.
Показаниями к операциикесаревасеченияявилисьпреждевременнаяотслойкаплаценты(21пациентка – 33,3 %), эклампсия (15 пациенток – 23,8 %), тяжелаяпрогрессирующая преэклампсия (23 пациентки – 36,5 %), острая гипоксияплода (2 пациентки – 3,2 %), клинически узкий таз (1), рубец на матке (1).Среди других оперативных вмешательств необходимо отметить:- перевязка магистральных сосудов, гемостатические швы на матку,лигирование внутренних подвздошных сосудов – у 16 (25,4 %);- релапаротомия – у 19 (30,2 %), при этом у 1 пациентки выполнено 4релапаротомии, у 1 – 6 релапаротомий (динамическая санация брюшнойполости по поводу перитонита);- гистерэктомия – у 24 (38,1 %).- вакуум-экстракция плода – у 1 (1,6 %).- декомпрессионная трепанация черепа, опорожнение внутримозговойгематомы – у 4 (6,4 %).Таким образом, отмечена высокая частота оперативных вмешательств упациенток, умерших от преэклампсии/эклампсии (рис.
5).85,7%38,1%30,2%25,4%100Рис.5.Оперативныевмешательствавгруппепациенток,умершихотпреэклампсии/эклампсии (n=63).Сроки родоразрешения умерших от преэклампсии/эклампсии женщин:22-27 нед – 8 (12,7 %);28-33 нед – 18 (28,6 %);34-37 нед – 24 (38,1 %);≥ 38 нед – 12 (19 %);1 (1,6 %) – умерла беременной в сроке 38 нед после приступа эклампсии.Таким образом, 50 из 63 женщин (79,4 %) родоразрешены досрочно.Обращает на себя внимание тот факт, что при раннем появленииклинических симптомов преэклампсии (у 58,7 % женщин в сроки 22-28недель, у 95,2 % - до 34 недель беременности), подавляющее большинствопациенток (58,7 %) родоразрешены в сроки 34 недели и позже.3.1.3.
Перинатальные исходы в группе пациенток, умерших отпреэклампсии/эклампсииРодилось 65 новорожденных (2 двойни) с массой тела от 620 до 4300 г.Антенатальная смерть плода зарегистрирована у 17 женщин, включая 2плодов из одной двойни и 1 плод из второй двойни (всего 18 плодов – 27,7%), интранатальная – у 2 (3,2 %), 7 (10,8 %) детей умерли в первые суткижизни.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
