Диссертация (1139535), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Материал предоставлен департаментом медицинской помощидетям и службы родовспоможения МЗ РФ (Москва).2.2. Общеклинические методы исследования79Увсехпациентокпроводилсятщательныйанализданныхсоматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, социальнобытовыхфакторов,беременности,особенностейфиксировалисьнаступлениясрокиипоявлениятеченияпервыхданнойсимптомовпреэклампсии, скорость ее прогрессирования и исходы беременности и родовдля матери и плода.Всемпациенткампроводилосьполноеклинико-лабораторноеобследование.Объективное исследование включало общий осмотр, измерение массоростовых параметров, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной,мочевыделительной, нервной систем и органов желудочно-кишечноготракта.
Проводилось наружное и внутреннее акушерское исследование.Лабораторные методы исследования включали определение группыкрови и резус-фактора, маркеров гепатита В и С, клинический анализ крови,биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови(гемостазиограмма), общий анализ мочи, анализ мочи на суточнуюпротеинурию, пробу Реберга с определением скорости клубочковойфильтрации и клиренса креатинина, микроскопию и бактериологическоеисследование влагалищного отделяемого.Определениеконцентрацийбиомаркеровэндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (TNF-α, VCAM, ICAM,VEGF, PIGF, sFlt-1, NSE, GFAP) проводилось в контрольной группе и группериска в сроки 10-14 недель, 18-24 недели, 30-34 недели, накануне родов и впервые 3-5 дней после родов. В основной группе перечисленные маркерыопределялись в первый день госпитализации до начала терапии, через 5-7дней на фоне проводимой терапии и в первые 3-5 дней послеродоразрешения (при умеренной преэклампсии).
При тяжелой преэклампсииуровни биомаркеров оценивались дважды при поступлении в стационар и впервые 3-5 дней после родоразрешения.80Измерение АД проводилось ртутным тонометром по методу КоротковаН.С. с определением степени его повышения (нормальное АД < 140/90 ммрт.ст., умеренная артериальная гипертензия 140-159/90-109 мм рт.ст.,тяжелая артериальная гипертензия ≥ 160/110 мм рт.ст.). Для изучениясуточного ритма АД проводилось СМАД (аппарат фирмы Schiller, программаобработки данных BR-102 plus, версия МТ-300 V 2.10.4).Пациенткам всех групп проводилось УЗИ плода в соответствии состандартнымпротоколом(фетометрия,исследованиеплаценты,околоплодных вод, матки), а также УЗ-допплерометрия параметровкровотока в сосудах фетоплацентарного и маточно-плацентарного комплексас использованием ультразвуковых аппаратов «Aloka SSD-680» (Япония) врежиме реального времени. При оценке кривых скоростей кровотокаопределялись систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности,пульсационный индекс.
Для построения математической модели согласноопубликованным литературным данным использовался пульсационныйиндекс (PI): проводилось три последовательных измерения PI в правой илевой маточной артерии, затем вычислялось среднее значение в этих двухартериях. Выраженность гемодинамических нарушений в сосудах системымать-плацента-плод оценивалась по классификации А.Н. Стрижакова (1996).Дляфункциональнойоценкисостоянияплодапроводиласьантенатальная кардиотокография с 32 недель беременности по общепринятойметодике с использованием мониторов «Феталгарт-2000».По показаниям проводилось УЗИ почек для оценки размера, формыпочек, соотношения коркового и мозгового вещества, наличие обструкции вмочевыводящих путях, объемных образований и аномалий почек, измененийв чашечно-лоханочной системе, а также УЗ-допплерометрия сосудов почек.Всем беременным с ХАГ и преэклампсией выполено исследованиесосудов глазного дна (консультация окулиста).Преэклампсиядиагностироваласьприналичииартериальнойгипертензии (≥ 140/90 мм рт.
ст.) и протеинурии (>0,3 г/л в сутки) после 2081недель беременности. Оценка степени тяжести преэклампсии проводилась всоответствиис рекомендациямиВОЗ2011г [347], Федеральнымиклиническими рекомендациями МЗ РФ (2014), а также классификациейМКБ-Х.
Преэклампсия классифицировалась нами на умеренную и тяжелую.Критерии тяжелой преэклампсии выделены и обоснованы с позицийдоказательной медицины [ВОЗ]:•АД 160/100 и более, измеренное как минимум дважды синтервалом 6 часов в горизонтальном положении беременной;•протеинурия 5 г/сут и более или 3+ в отдельных порциях мочи,определенных дважды на протяжении 4 часов и более;•олигурия 500 мл в сутки и менее;•отек легких или легочная недостаточность;•боли в эпигастрии или правом подреберье;•зрительные нарушения, неврологическая симптоматика;•тромбоцитопения;•выраженная задержка роста плода.Приналичиихотябыодногоизперечисленныхсимптомовпреэклампсия классифицировалась как тяжелая, в остальных случаяхустанавливался диагноз умеренной преэклампсии.2.3.
Специальные методы исследования2.3.1. Иммунохимическое исследованиеИммунохимическоеисследованиепроводилосьвлабораториинейрохимии отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГБУФедеральныймедицинскийисследовательскийцентрпсихиатрииинакрологии им. В.П.
Сербского МЗ РФ (руководитель отдела – академикРАМН, д.м.н., профессор Чехонин В.П.), в лаборатории биокатализа ФГБУИнститут биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. ОвчинниковаРАН (зав. лабораторией – член-корр. РАН, д.х.н., профессор Габибов А.Г.).Маркеры эндотелиальной, плацентарной дисфункции и поврежденияГЭБ (TNF-α, VCAM, ICAM, VEGF, PIGF, sFlt-1, NSE и GFAP) определялись82в сыворотке крови пациенток исследуемых групп методом твердофазногоиммуноферментного анализа (ИФА - ELISA). В качестве исследуемогоматериала использовали сыворотку крови. Кровь собирали в сухую чистуюпробирку.
Образцы крови отстаивали до образования плотного сгустка, затемцентрифугировали при 1000 g в течении 10 минут. Полученную сывороткукрови собирали в пробирки типа «Appеndorf», подвергали поэтапнойзаморозке и хранили при – 80°С не более 3 месяцев. Повторногозамораживания образцов сыворотки крови не допускалось.Для определения PlGF и sFlt-1 использовались стандартные наборыреактивов фирмы «Bender MedSystems» (Австрия) VEGF-R1 человека(BMS268/2) и фирмы «R&S System» свободного PlGF человека (DPG00).Измерение оптической плотности производили с помощью плашечногоридера «TECAN» (Австрия) при длине волны 450 нм. Построениекалибровочного графика и конечный расчет концентрации PlGF и sFlt-1производили по стандартной для ИФА технологии.Для количественного определения NSE и GFAP в сыворотке крови, былпримене твердофазный (гетерогенный) вариант иммуноферментного анализас использованием моноклональных анти-NSE- и анти-GFAP-антител спределом чувствительности 128 нг/мл, разработанный в лабораториинейрохимии отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГБУ«Федеральныймедицинскийисследовательскийцентрпсихиатрииинакрологии им.
В.П. Сербского МЗ РФ (руководитель лаборатории – д.м.н.Гурина О.И.).Количественный анализ VCAM, ICAM, VEGF и TNFα в сывороткекрови проводили с применением коммерческих иммуноферментных тестсистемфирмычувствительности«Bender0,9нг/мл,MedSystems»30,0нг/мл,(Австрия)с17,9ипг/млпределами2,3пг/мл,соответственно.2.3.2. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование83Патоморфологическоеииммуногистохимическоеисследованиевыполнено в лаборатории патологии женской репродуктивной системыФГБНУ «НИИ морфологии человека» (руководитель – д.м.н., профессор А.П.Милованов).Для проведения патоморфологического и иммуногистохимическогоисследованияорганов-мишенейпреэклампсиииэклампсии,пациенток,аутопсийныйумершихматериалоттяжелойфиксировалсявнейтральном 10% формалине, проводился по обычной схеме, заливался впарафин.
На микротоме готовили срезы толщиной 3-5 микрон и окрашивалиих гематоксилином и эозином. После первого просмотра микропрепаратовотбиралитеизних,которыебылиперспективныдляиммуногистохимического исследования. После депарафинизации срезов ихукладывали на предметные стекла, покрытые специальным полилизиновымпокрытием.Использовалиследующиеантителафирмы«Novocastra»(Германия), пригодные для депарафинизированных срезов:1) γ-NSE (γ-нейроспецифическая енолаза, клон 5Е2) – маркер нейронов инейроэндокринных клеток;2)цитокератин-8(клонTS1)–маркеринвазирующихклеток(интерстициальный цитотрофобласт, многоядерные клетки);3) CD-34 (клон QBend/10) – маркер эндотелиоцитов в капиллярах и другихсосудах.Применена единая система детекции Kit (NCL-RTV) по стандартнойтехнологии.2.4.
Методы статистического анализаСтатистическую обработку полученных данных проводили с помощьюпрограммного пакета Statistica 8 for Windows 8.0, а также MS Excel наперсональном компьютере. Анализ числовых параметров показал, чтоисследуемые выборки не подчинялись закону нормального распределения(проверка с помощью критериев Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова), в84связи с чем для математической обработки материала были использованынепараметрические методы математической статистики.Дляописанияколичественныхпризнаковбылиспользованперцентильный подход: в качестве меры центральной тенденции признаковвычислялась медиана (Ме - 50-й перцентиль), в качестве интервальнойоценки − верхний и нижний квартили (25-й и 75-й перцентили).Для оценки значимости распределения качественного признака междугруппами применялся χ2, точный критерий Фишера для малых выборок.
Втаблицах с количественным признаком использовался непараметрическийстатистический критерий U−критерий Манна-Уитни, используемый дляоценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака,измеренного количественно и позволяющего выявлять различия в значениипараметра.ДлявыявлениявычислялсядостоверностикоэффициенткорреляцииранговоймеждукорреляциипризнакамиСпирмена(rs).Отрицательные значения коэффициента корреляции свидетельствуют оналичии линейной отрицательной связи (увеличение значения однойпеременной соответствует уменьшению значения коррелирующей с нейпеременной).Положительныезначениякоэффициентакорреляциисвидетельствует о положительной связи переменных (увеличение однойпеременной соответствует увеличению другой).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
