Диссертация (1139516), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Превалировали бактерии родовStaphylococcus spp. (S. epidermidis 17,6%) и Streptococcus spp. (Streptococcus mitis –11,8%).Далее проводили проспективное исследования. В группе наблюдения сдиагнозом «внутриутробная пневмония» включили 230 новорожденных ОРИТНродильного дома.Вкачествебиологическогоматериалаотноворожденныхдлябактериологического исследования использовали: кровь, ТБА, мазок из зева,отделяемое и з ВДП новорожденных.Для установления этиологической структуры внутриутробных пневмонийна современном этапе проведено комплексное микробиологическое исследование.Из 230 обследованных новорожденных у 213 (87,5%) бактериологическийпосев был положительным.
Анализ полученных данных показал, что данныепроспективного исследования коррелируют с исследованиями, проведеннымиретроспективно. S. epidermidis являлся доминирующим микроорганизмом в обоихисследованиях(17,6ипредставлены в Таблице 17.17,1%соответственно).Данныеисследования132Таблица 17Результаты микробиологического исследования новорожденныхс ВУП (n= 230)ВидымикроорганизмовEscherichiacoliEnterobactercloacaeEnterococcusfaecalisAcinetobacterbaumanniiKlebsiellapneumoniaeStaphylococcushaemolyticusStaphylococcusepidermidisStaphylococcuscohniiStaphylococcuscapitisStreptococcusoralisStreptococcusmitisCandida albicansмазок иззеваабс.%цифрыИсследованный материалотделяемоеТБАВДПабс.%абс.%цифрыцифрыкровьабс.цифры%42,8------42,8------1410108,11310,1--1611,42620,91310,1--139,2118,81813,9--1712,11512,11713,2942,82417,12620,92821,71257,285,73125,043,1--64,2------2014,2--2317,8--4102,87,154,1493,16,9--Примечание - достоверность различий между группами при (р ˂ 0,001)Изразличногоисследованногобиологическогоматериалановорожденных выделено и идентифицировано до вида 414отштаммов,представителей различных таксонов.
Наиболее обсемененным биотопом уноворожденных с ВУП являлся зев – 140 штаммов (33,8%), наименее, кровь – 21(5,2%).133Приэтомобщееколичествоположительныхрезультатовбактериологических посевов клинического материала из очагов воспалениясоставил 64,8%. Чаще у детей были инфицированы зев - 61,3%, ТБА - 59,3% иВДП - 52,4% (p < 0,05).Распределение положительных и отрицательных результатов представленона Рисунке 20.7060504030положительныепосевы20отрицательныепосевы100Мазок зеваТБАОтделяемое ВДП КровьРис. 20 Распределение положительных и отрицательных результатовбактериологических посевов биоматериала от новорожденных с подозрениемна ВУП (%)Из грамположительных бактерий преобладали S.
epidermidis (21,7% отобщего количества выделенных культур), S. haemolyticus (14%), бактерии родаEnterococcus составили 9,9%. Среди грамотрицательных микроорганизмовпревалировали A. baumannii – 13,2% и Klebsiella spp. – 10,1%.Грибы рода Candida, в основном, это были представители вида C. albicans,изолировали в 5,7% от всех штаммов.На представленном Рисунке 21 достоверно чаще - 56% (р < 0,05)высевалась грамположительная микробиота.1346%Грамм «+» флора14%Грамм «-» флораСочетаннаяCandida24%56%Рис. 21 Соотношение выделенной микробиоты из различных биотопов отноворожденных ОРИТН с ВУПОдним из этапов исследования было обследование крови новорожденныхдетей на стерильность. Такие анализы выполнены всем новорожденным с ВУП(230), у 12 из них была выделена гемокультура, изолировано 21 штамм, в 12случаях - S.epidermidis, в 9 – S.
haemolyticus.Аналогичный вид микроорганизмов был обнаружен только у 3 детей вдругом исследованном материале, в частности, ТБА и отделяемом зева.Отсутствиеклиническихпризнаковсептическогосостояния,очевидно,свидетельствует, что это была кратковременная транзиторная бактериемия.Этиологическая структура клинического материалапредставленная нарисунке 22 подтверждает доминирование полиинфекционной патологии ВУП надмоноинфекцией (р<0,05).13510090807070,876,76066,2полиинфекция50моноинфекция40302023,31024,527,20ТБАМазок зеваОтделяемоеВДПРис. 22 Динамика распространения поли- и моноинфекции (%) вклиническом материале различного происхождения среди обследованныхноворожденных ОРИТН родильного дома РКБНеобходимо отметить и дать оценкумикробиоте всех исследованныхбиотопов.Микробиота зева отличалась наибольшим видовым разнообразием, онабылапредставлена15видамимикроорганизмов(140штаммов).Преимущественно это были грамположительные бактерии (72,1%), при этом надолю КОС приходилось 49,2% от общего числа изолятов.Так при исследовании ТБА, мазка из зева и отделяемого из ВДП в 76%,70,8% и в 66,2% соответственно, выявлялась микст-инфекция, тогда какмоноинфекция определялась в 23,3%, 27,2% и в 24,5% случаев соответственно.Следует отметить, что у 22,4% новорожденных в зеве были выявлены двухи трехкомпонентные ассоциации, чаще это были: S.
epidermidis, S. cohnii или C.albicans. Их основным сочленом был S. capitis, но, как правило, его выделяли вболее низких концентрациях. ТБА и ВДП были колонизированы в меньшей136степени, соответственно выделено 124 и 129 штаммов. И в этих случаяхпревалировала условно-патогенная грамположительная микробиота.При этом у 36,4% детей из отделяемого ВДП, зева и ТБА изолировалибактерии одного и того же вида.
Вновь преобладали S. epidermidis, C. albicans,а также K. pneumoniae и E. faecalis. В этой связи можно полагать, что в данныхслучаях имел место восходящий или аспирационный пути инфицирования, авыделенные микроорганизмы могли быть возбудителями ВУП.Известно, что при восходящем пути инфицирования возбудителями ВУПобычно являются именно представители бактериальной микрофлоры.Таким образом, в результате микробиологического обследования 230новорожденных (48,3%) из различного исследуемого биологического материалабыли выделены микроорганизмы – представители различных таксономическихгрупп.Так как видовой состав изученныхбиотопов былпредставлен, посуществу, только УПМ, то для определения их этиологической значимости мытакже провели количественный учет изолятов из ТБА, зева, ВДП.
Этиологически3значимой считали концентрацию микроорганизмов, выделенных из ТБА - ≥ 104КОЕ/мл, зева и ВДП - ≥ 10 КОЕ/мл.Частота встречаемости микроорганизмов в исследованном биологическомматериале представлена в Таблице 18.137Таблица 18Результаты количественного учета микроорганизмов в различных биотопахв определенной концентрации (КОЕ/мл)Частота встречаемости в различных биотопахв определенной концентрации (КОЕ/мл)ВидымикроорганизмовТБАЗевВДП< 103≥ 103< 104≥ 104< 104≥ 104Enterococcus faecalis-837-7Enterococcus faecium-3-6-6Enterobacter cloacae---4--Acinetobacter baumannii5145869,2Klebsiella pneumoniaeStaphylococcus haemolyticus29-771235,81Staphylococcus epidermidis111918,3118,8Staphylococcus cohnii-15965,2Staphylococcus---7,7--Streptococcus oralis147---Streptococcus mitis-1-3--Candida albicans3165-1capitisПримечание - достоверность различий между группами при р < 0,05Изданных в таблице видно, что у 92 (63%) новорожденных из 230обследованных, из двух и более биотопов были выделены микроорганизмы вкумуляции 104 - 107 КОЕ/мл.
Одновременно с этим, этиологически значимымимикроорганизмами отвечающим определенным параметрам считали те из них,которые одномоментно присутствовали в ТБА и в другом биотопе клиническизначимых концентрациях. В ситуациях, когда выявляли условно-патогенные3микроорганизмы в ТБА в микроконцентрации (< 10 КОЕ/мл) принимали во4внимание их одновременное выявление в титре ≥ 10 КОЕ/мл в двух иныхбиотопах.138Прежде всего, это былимикроорганизмы – репрезентанты родовStaphylococcus и Streptococcus.Почти во всех этих случаях обнаруживали параллели между высокимиконцентрациями одних и тех же видов бактерий в исследованных биотопах, чтопозволило установить их этиологическую роль в возникновении ВУП.В процентном отношении чаще всего это выделяли S. epidermidis,S.haemolyticus и A.baumannii.
Из ТБА и зева также выделили C. albicans вконцентрациях > 103 и > 104 КОЕ/мл соответственно.Учитывая большой удельный вес грамположительной микробиоты, вчастности рода Staphylococcus spp., как в группе новорожденных с ВУП, так и вгруппе контроля, нами был проведен анализ их видовойструктуры,представленный на Рисунках 23 и 24.0,5%28,7%41,7%Staphylococcus haemolyticus2,7%Staphylococcus epidermidisStaphylococcus capitisStaphylococcus cohniiStaphylococcus aureus52%Рис.23 Частотавыделенияпредставителейизолированных от новорожденных ОРИТН с ВУПрода Staphylococcus spp.,1394,8%14,5%StaphylococcusepidermidisStaphylococcus cohniiStaphylococcuswarnerii16,5%Рис. 24 Частота выделения представителейизолированных от здоровых новорожденныхрода Staphylococcus spp.,Статистически значимые различия в частоте выделения стафилококков всравниваемых группах было выявлено только в отношении S. aureus (0,5%).Следует еще раз подчеркнуть, что эти микроорганизмы ни в одном случае небыли обнаружены у детей, заболевание которых закончилось выздоровлением.ВОЗ подчеркивает значимость определения возбудителей неонатальныхпневмонии, поскольку это имеет решающее значение для назначения этиотропнойтерапии и проведения профилактических мероприятий [WHO, 2016], ноидентификация возбудителей представляет определенные сложности [17; 83; 116].Приобретенные нами в данной работе показатели коррелируют слитературнымиматериалами,подтверждаютважностьпроблемыстафилококковой обсемененности новорожденных с ВУП.Вдополнение,следуетзаметить,стафилококков сопряженно с использованиемчтопроявлениепатогенностиновейших диагностических илечебных процедур, которые содействуют пенетрации бактерий, которыми богатамикробиота человека и окружающая среда.140Учитывая полученную информацию, а также то обстоятельство, чтовозможность стафилококковых болезней увеличивается для новорожденных вродовспомогательных учреждениях, считается целесообразным детализированноеисследование причин патогенности УПМ.В подавляющем большинстве случаев при оценке видовой принадлежностимикроорганизмов, в том числе и стафилококков, опираются не только на ихбиохимические свойства, но и на наличие или отсутствие у них характерныхфакторов патогенности.
Как известно, степень патогенности зависит либо от силыдействияодного,патогенности.либоГены,отсовокупностикодирующиевлияниядетерминантынесколькихфакторовпатогенности,обычнолокализованы на плазмидах либо интегрированы в бактериальную хромосому всоставе профагов или других генетических элементов.ДляоценкиStaphylococcus,изучилисвойстврядавыделенныхмикроорганизмовродаизолированных из различных биотопов новорожденных, мынекоторыефакторыпатогенности,вчастности,наличиелецитовителлазной и ДНКазной активности, наличие гемолитических свойств.Все выделенные штаммы стафилококков на основании изучения их свойствидентифицированыкакпредставителикоагулазоотрицательныхвидовстафилококков (КОС). Результаты изучения факторов патогенности выделенныхКОС представлены в таблице 19.141Таблица 19Характеристика факторов патогенности коагулазоотрицательныхстафилококковВидыКол-вомикроорганизмов штаммовФакторы патогенностиГемолизинДНКазаЛецитовителлазаабс.ч./%абс.ч./%абс.ч./%Staphylococcushaemolyticus7672/94,753/69,753/69,7Staphylococcusepidermidis6144/72,121/34,49/14,7Staphylococcuscohnii4230/71,418/42,87/16,6Staphylococcuscapitis42/50--Примечание - достоверность различий между группами при р < 0,05Как видно изтаблицы, выделенные штаммы стафилококков обладалиопределенным набором факторов патогенности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
