Диссертация (1139516), страница 22
Текст из файла (страница 22)
У большинства регистрировалигемолитическую активность, наличие ДНК-азы и фермента лецитовителазы.ВыделенныекультурыStaphylococcusбиохимической активностью, ферментировалиspp.обладалии окисляливысокойс выделениемкислоты (без газа) глицерин, глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу, маннит.Одновременноеприсутствиевнесколькихбиотопах,высокаяконцентрация Staphylococcus spp., а также наличие ряда факторов патогенностимогутсвидетельствоватьобэтиологическойзначимостиэтихштаммов,изолированных из клинически значимых биотопов новорожденных с диагнозомВУП.РазвитиеВУП,тяжесть,локализацияираспространенностьпатологического процесса, а также исход возникшей патологии определяютсявидом возбудителя, его патогенностью и тем, какими путями микроорганизмыпроникли от матери к плоду.142Доказана тесная связь развития пневмонии у новорожденных с наличиеминфекционного анамнеза у матери, в том числе острых и обострений хроническихзаболеваний перед родами и в родах, неоднократной угрозы прерываниябеременности в виде кровотечений, оперативных вмешательствах на шейке матки,длительного безводного промежутка (более 8 часов), эндометрита.Микробиологическая диагностика ранних неонатальных пневмоний5.2.В обследованном отделении реанимации новорожденных родильногоотделения ГБУ Республики Дагестан «Республиканская клиническая больница»,средний показатель проведенных ИВЛ за период 2010-2015 гг.
составил 91,2%. Впоследние годы в структуре заболеваемости стала отмечаться тенденция кувеличению пневмоний с нарастанием летальности в данной нозологическойгруппе.В 2010 году диагноз «ранняя неонатальная пневмония» (РНП) былвыставлен в 26 (9,6%) случаях, умер 1 (3,8%) новорожденный, а в 2013 году уже41 (16,7%) и 5 (12,1%) соответственно. Соответственно это отразилосьнаувеличении длительности ИВЛ в целом по отделению до 8,7 ± 5,4 дней в 2010 г. идо 9,8 ± 6,3 дней в 2011 г.В результате сложившейся ситуации возникла необходимость поиска новыхкритериев диагностики и профилактики, разработки и осуществления комплексамероприятий по снижению РНП у новорожденных.В исследование были включены 246 новорожденных родильного отделенияГБУ РД «РКБ» с массой 2700 ± 1300 г и гестационным возрастом 36 ± 4,2 недельс различной перинатальной патологией, требующих проведение ИВЛ.Основными причинами поступления в ОРИТН послужили необходимостьнаблюдения за новорожденными с заболеваниями органов дыхания, болезнямикрови,эндокриннойголовного мозга.системы,неврологическихсостояний,повреждения143Поскольку обследовали новорожденных с диагнозом РНП, то болееподробно остановимся на характеристике микробиоты ТБА и мазков заднейстенки глотки новорожденных ОРИТН родильного дома ГБУ «РКБ».Микробиота мазков задней стенки глотки отличалась наибольшим видовымразнообразием, она была представлена 17 видами микроорганизмов (40 штаммов).Преимущественно это были грамотрицательные бактерии (77,5%), при этом онипредставленымногочисленнымиродамисемействаEnterobacteriaceae(клебсиеллы, эшерихии, протеи, энтеробактеры, цитробактеры, серрации и др.).Актуальные методы лабораторной диагностики РНП, регламентируемыерабочими методологическимиинструкциями, предполагаютмногоэтапныйпроцесс, в связи с разнообразием похожих биохимических реакций и яркойвыраженностью родственных уз представителей УПМ.Выделены две группы – новорожденные с РНП (246) и контрольная группасравнения - здоровых новорожденных (103).
Обе группы новорожденныхзначительно отличались по стратегии и тактике интенсивной терапии. В отличиеот детей группы сравнения, новорожденные с РНП статистически значимо чащеполучали вазоактивные лекарственные препараты (р = 0,009), нуждались вэкстренной реинтубации (р = 0,02), а также получали питание черезпостпилорический зонд (р < 0,001).Новорожденные с РНП статистически значимо дольше нуждались в ИВЛ, влечении как в условиях ОРИТН, так и в целом в условиях стационара (р < 0,001).Видовой состав возбудителей РНП у новорожденных ОРИТН ГБУ РД«РКБ» определяли на основании бактериологического исследования. Посколькувидовой состав исследованных локусов был репрезентован собственно лишьУПМ, то для определения их этиологической ценностимы провели еще иколичественный учет изолятов из ТБА, слизистой задней стенки глотки и ВДП.При этом руководствовались итогами скрининга новорожденных группысравнения, равно как и то, что микробиологическое обследование проводиличерез 48-72 часа жизни малыша.144Отсюдаследует,чтоэтиологическизначимойконцентрациеймикроорганизмов считали титр 104 КОЕ/мл и выше для ТБА и 106 КОЕ/т и вышедля мазка со слизистой задней стенки глотки и ВДП.У всех обследованных детей из различных биотопов были изолированыразличные микроорганизмы условно-патогенной микробиоты.Состав микробиоты и частота ее выделения представлены на Рисунке 25.4540353025Ряд 1 удельныйвес2015Ряд 2 частотавыделения1050Рис.
25Видовой состав микробиотыи частота выделениямикроорганизмов из ТБА новорожденных ОРИТН родильного дома запериод с 2010 по 2015 гг.Очевидно из представленной диаграммы, негативные итоги в высевах изТБА, были зафиксированы у трети исследуемых.Припервичномграмотрицательныеобследованиимикроорганизмыбольшинство(58,6%),средиизнихнихвсоставили44,3%-энтеробактерии, такие, как, E.coli, Enterobacter aerogenes, P. aeruginosa,Acinetobacter baumanii и другие, в 19,1% - P.aeruginosa, а также в 1,4% H.influenzaи 0,8% Moraxella spp. Грамположительные микроорганизмы были обнаружены в27,9%, это: S.epidermidis, S.aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp.
и другие.Изредко в этиологически значимом количестве фиксировали рост грибов, вчастности Candida albicans (4 %). В позитивных посевах доминантным145микроорганизмомоднозначнобылаKlebsiellapneumoniae(41,6%).Идентифицировали выделенную культуру до вида. В работе использовалибактериоскопический метод.У 246 обследованных новорожденных было выделено и идентифицировано348 штаммов в этиологически значимом количестве. Этиологическая структураРНП у обследованных новорожденных ГБУ РД «РКБ» представлена в Таблице20.Таблица 20Результаты микробиологического исследования новорожденных с РНП(n=246)Исследованный материалВидымикроорганизмовKlebsiellapneumoniaeEscherichiacoliAcinetobacterbaumanniiCitrobacterfreundiiEnterobacteraerogenesSerratiamarcescensPseudomonasaeruginosaStaphylococcusepidermidisStaphylococcussaprophyticusStaphylococcusaureusStreptococcus spp.EnterococcusfaecalisHaemophilusмазок иззеваабс.%цифрыотделяемоеВДПабс.%цифрыТБАкровьабс.цифры%абс.цифры%2925,286,73827,5--1916,52117,52518,1--21,732,532,2--54,365----43,532,532,2--21,721,732,2--108,71411,61813--1210,41714,22316,6787,5108,72520,8118--221,71,7241,73,32-1,4-1-12,5-108,71210107,2--146influenzaeMoraxella spp.534,32,62-1,7-21,4--Примечание - достоверность различий между группами при (р ˂ 0,05)Как видно из представленных данных, среди выделенных микроорганизмовпо частоте на первом месте - К.
pneumoniae (19,7%), на втором - E.coli (17,1 %) натретьем - S.epidermidis (15,5 %) и далее P. aeruginosa (11%).Анализ полученных результатов показал, что у 106 (43%) новорожденныхбыла выявлена моноинфекция.Так, у 31 (29,2%) новорожденного выделяли К. pneumoniae, у 24 (22,6%) E.coli, у 19 (17,9%) - S.epidermidis, у 12 (11,3%) новорожденных - P.aeruginosa, от9 (8,4%) – Serratia marcescens, у 7 (6,6%) - Enterococcus faecalis и у 4 (3,7%)новорожденных - Enterobacter aerogenes и Citrobacter spp.Ассоциации 2-х и более микроорганизмов встречались у 140 (57%)обследованныхдетей,этобылисочетанияпредставителейсемействаEnterobacteriacea с грамположительными кокками (18%), или с псевдомонадами(23%), а также микст инфекция грамположительных кокков с псевдомонадами(7%). Ассоциации грамположительных кокков с другими грамотрицательнымимикроорганизмами встречались у 2 % новорожденных.
У 7 % новорожденныхнаблюдалосьсочетаниебактерийсгрибами.микроорганизмов представлены в Таблице 21.Ассоциациивыделенных147Таблица 21Ассоциации выделенных микроорганизмов - возбудителей РНП уноворожденныхабс. чn=140%E.coli, S.epidermidis, E.coli, Enterococcus spp.E.coli, Streptococcus spp.161211,48,5E.coli, K.pneumoniae, Enterococcus spp.128,5Acinetobacter baumanii, K.pneumoniaeAcinetobacter baumanii, Enterococcus spp.1389,25,7K .pneumoniae, Enterococcus spp.K.pneumoniae, H.influensae684,25,7K.pneumoniae, S.epidermidis1712,1K.pneumoniae, Enterococcus spp., P.aeruginosa42,8K.pneumoniae, Ser.marcescens, P.aeruginosa64,2K.pneumoniae, Ps.aeruginosa96,4E.coli, P.aeruginosa53,5P.aeruginosa, S.epidermidis85,7P.aeruginosa, Enterococcus spp.64,2K.pneumoniae, E.coli, Acinetobacter spp.32,1K.pneumoniae, Enterobacter spp.75Возбудители РНП и их сочетанияПримечание - достоверность различий между группами при (р ˂ 0,05)У 18,2% детей в зеве были выявлены двухкомпонентные ассоциации.СлизистыеВДПи ТБА были колонизированы в большей степени,соответственно выделено 32 и 45 штаммов.
И в этих случаях превалировалаусловно-патогенная грамотрицательная микрофлора.Следует подчеркнуть, что у 60 % детей минимум из 2 биотопов быливыделены представители одних и тех же видов микроорганизмов, чаще это были:S. epidermidis, S. cohnii и C. albicans.
При этом у 38,2% детей из отделяемого ВДП,148зева и ТБА изолировали бактерии одного и того же вида. Вновь преобладали K.pneumoniae, P. aeruginosa, а также S. epidermidis и C. albicans.В связи с этим можно предположить, что в данных случаях имел местовосходящийилиаспирационныйпутиинфицирования,авыделенныемикроорганизмы могли быть возбудителями РНП.Следует отметить, что, по данным микробиологического анализа, РНПобусловленные бактериальными ассоциациями, обычно отличались болеетяжелым клиническим течением и более распространенным поражением легких.Они характеризовались двусторонним поражением легких, были тотальными илисубтотальными (66,7%)Из 246 новорожденных у 89 в возрасте от 0 до 6 дней жизни параллельноисследованию ТБА и слизистойВДП проводилось бактериологическоеисследование крови на двухфазной питательной среде для определениягемокультур. Данные анализа представлены в Таблице 22.Таблица 22Высеваемость гемокультуры от новорожденных с подозрениемна сепсис (n=89)Высеваемость,(абс.ч)%количество положительных находок3943,8K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
