Диссертация (1139516), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Антибактериальную терапию обычно получаютболее 60% пациентов ОРИТ, при этом наиболее часто используются антибиотикиширокого спектра действия или комбинации нескольких АБП (у половиныпациентов) [69]. Интенсивное использование препаратов широкого спектрадействия способствует появлению и распространению резистентности к АБПсреди возбудителей [161].Современныепринципылеченияжизнеугрожающихинфекцийподразумевают незамедлительное назначение АБП сразу же после установленияинфекции, причем для стартовой терапии следует применять монотерапию иликомбинацию АБП, активных в отношении всех наиболее вероятных возбудителейс учетом возможной антибиотикорезистентности [161].В последние годы в структуре заболеваемости отделения реанимации иинтенсивной терапии родильного дома РКБ г.
Махачкалы стала отмечатьсятенденция к увеличению пневмоний с нарастанием летальности в даннойнозологической группе. Так в 2014 году диагноз «Пневмония» был выставлен в 26(9,6%) случаях, умер 1 (3,8%) новорожденный, а в 2015 году уже 41 (16,7%) и 5(12,1%) соответственно.В связи вышеизложенным и с целью накопления информации орегиональныхособенностяхантибиотикорезистентностивозбудителейнеонатальных пневмоний к антимикробным препаратам крайне важной задачейявляется проведение локального мониторинга.162Намипроведеннеонатальныханализпневмонийкрезистентностиосновныхантибактериальнымвозбудителейпрепаратам.Былопротестировано 654 штамма микроорганизмов, в том числе ведущие этиотропныепатогены: K.
pneumoniae – 187(28,6%); S.epidermidis – 172 (26,3%); E. coli –93(14,2%); A. baumannii – 54(8,2%); S. haemolyticus - 48 (7,3%); Enterococcus spp. –38 (5,8%); P. aeruginosa – 36(5,6%); Enterobacter – 26(4%).35302520151050Рис. 27 Соотношение выделенных этиопатогенов, протестированных наантибиотикорезистентностьДля разработки рекомендаций по этиотропной терапии неонатальныхпневмоний с учетом полученных данных по этиоструктуренами проведенаоценка устойчивости основных возбудителей к антибактериальным препаратам.НаРисункерезистентностьк28представленаосновнымгруппамвранговойпоследовательностиантибактериальныхприменяемых в ОРИТН на момент проведения исследований.препаратов,163Карбапенемы1,50%Монобактамы2,50%Амоксиклав4,80%Цефалоспорины 1 поколения8,00%Макролиды8,30%Цефалоспорины 2 поколения11,00%Цефалоспорины 4 поколения16,80%Цефалоспорины 3 поколения27,20%Аминогликозиды32,90%Фторхинолоны43,40%Пенициллины46,20%0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%Рис.
28 Резистентность возбудителей НП к антибактериальным препаратамКак видно из представленной диаграммы наибольшая резистентностьвыявленаувозбудителейнеонатальныхпневмонийк(Оксациллин, Амоксициллин) – 46,2%; фторхинолонампенициллинам(Ципрофлоксацин,Ломефлоксацин) – 43,4%; аминогликозидам (Гентамицин, Тобрамицин) – 32,9%;цефалоспоринам 3-го поколения (Цефиксим, Цефотаксим) – 27,2% и кцефалоспоринам 4-го поколения (Цефепим) – 16,8%.Незначительнаяустойчивостьопределяласьпоколения (Цефуроксим, Цефокситим) – 11%;Клиритромицин)–8,3%;цефалоспоринамкцефалоспоринам2-гомакролидам (Азитромицин,1-гопоколения(Цефазолин,Цефтазидим) – 8%, Амоксиклаву – 4,8%, к монобактамам (Азтреонам) - 2,5% икарбапенемам (Меропенем, Имипенем)1,5%.На Рисунке 29 представлена оценка антибиотикорезистентности ведущихграмположительных этиопатогенов.В клиническом материале от новорожденных с диагнозом ВУП, как ужебыло рассмотрено в предыдущих главах, чаще (р < 0,05) превалировалимикроорганизмы семейства Staphylococcus spp.
- 53,3%.164S.epidermidis2,5Пенициллины4,8 2,8 2,5Фторхинолоны48,628,7АминогликозидыЦефалоспорины 4-гопоколенияЦефалоспорины 3-гопоколенияЦефалоспорины 1-гопоколения24,2АмоксиклавS. haemolyticusПенициллины4,43,250,641,2ФторхинолоныАминогликозидыЦефалоспорины 3-гопоколенияЦефалоспорины 1-гопоколенияМакролиды4,35,22923АмоксиклавКарбапенемы165Enterococcus spp.3,334,8Пенициллины33,5ФторхинолоныАминогликозидыЦефалоспорины 3го поколения22,8Рис. 29 Резистентность к антибиотикам основных грамположительныхэтиопатогенов НППроведенноенамиизучениерезистентностивыделенныхштаммовмикроорганизмов к антибиотикам показало, что у большинства новорожденныхнеонатальные пневмонии были вызваны микроорганизмами, устойчивыми кширокому спектру антибиотиков.Как видно из рисунка, штаммы S.
haemolyticus проявляли резистентность к8, у S.epidermidis резистентность отмечалась к 7, у Enterococcus spp. к 4 из 11используемых в исследовании групп антибактериальных препаратов.Практически ко всем изученным пенициллинам, аминокликазидам, а такжефторхинолонам стафилококки проявляли резистентность.ШтаммыфторхинолонамS. haemolyticus были устойчивы к пенициллинам (50,6%);-23%штаммов;аминогликазидамв29%;проявлялирезистентность к цефалоспоринам 1 и 3-го поколения - 4,3% - 5,2% штаммовсоответственно. К макролидам были устойччивы - 41,2% штаммов; к амоксиклаву– 4,4; карбопенемам - 3,2% штаммов.166Схожая ситуация складывалась с резистентностью к антибиотикам штаммовS.epidermidis.
Отмечалась высокая устойчивость к пенициллинам в 48,6%штаммов; аминогликазидам - 28,7% штаммов; фторхинолонам - 24,2% штаммов.Штаммы Enterococcus spp. проявляли наибольшую устойчивость также кпенициллинам (34,8%); аминогликазидам - 33,5% штаммов; к фторхинолонам 22,8% штаммов.Анализпатогеновантибиотикорезистентностиосновныхграмположительныхвыявил некоторые закономерности и позволяет использовать дляэтиотропной терапии неонатальных пневмоний, в частности ВУП, широкийспектрантибактериальныхпрепаратов,заисключениемпрепаратовпенициллинового ряда, высокая резистентность к которым S. haemolyticusобусловлена продукцией БЛРС.Основныепроблемырезистентностинозокомиальныхштаммовэнтеробактерий связаны с выработкой БЛРС.
Бета-лактамазы - это ферменты,способные разрушать различные b-лактамные антибиотики. На сегодняшний деньописано более 350 различных b-лактамаз, из них более 100 способны разрушатьцефалоспорины широкого спектра (т.е. относятся к БЛРС), что обусловливаетрезистентность к цефалоспоринам I-IV поколений [69]. Доказано, что выработкаБЛРС нозокомиальными патогенами приводит к достоверному ухудшениюисхода инфекции: повышению летальности, длительности госпитализации истоимости лечения [69].Дляопределения тактики этиотропной антибактериальной терапии иразработки эмпирической терапии с учетом региональных особенностей, былпроанализирован уровень чувствительности к антибактериальным препаратамграмотрицательных бактерий (ГОБ), возбудителей неонатальных пневмоний.Данные представлены на рисунке 30.167K.pneumoniaeКанамицинКефзолГентамицинЦефтазидимОфлоксацинМеропинемЦипрофлоксацинЦефтриаксонАбакталЛевофлоксацин01020304050607080E.coliПиперациллинЦефтазидимЦефипимОфлоксацинМеропинемКарбенициллинГентамицинАмикацинЦипрофлоксацинЛевофлоксацинЛомефлоксацин010203040506070168P.aeruginosaПиперациллинТобрамицинКарбенициллинГентамицинЦефотаксимЦефипимЦефтазидимЦефоперазонМеропенемЦипрофлоксацинАмикацин010203040506070A.
baumanniiЦефоперазонАмикацинГентамицинЦипрофлоксацинЦефимимЦефтазидимПиперациллинМеропенем0102030405060708090Рис. 30 Чувствительность к антибиотикам (в %) штаммов K.pneumoniae(n=26), E.coli (n=18), P.aeruginosa (n=12) и A. baumannii (n=10) выделенных отноворожденных с РНПКак видно из рисунка активность карбопенемов сохраняется в отношениивыделенных штаммов K.pneumoniae, P.aeruginosa и E.coli в 64,2, 58,2 и 62%,169соответственно. При анализе чувствительности к АБП обращает на себя вниманиевысокая частота резистентности K.pneumoniae и E.coli к левофлоксацину 72,4 –66,4%, тогда как у P.aeruginosa отмечается чувствительность к меропенему - 62%штаммов соответственно. К ципрофлоксацину нечувствительными были 63,0%штаммов клебсиелл, 68,3% выделенных кишечных палочек и 63,4% псевдомонад.Отмечалась умеренная чувствительность к цефтазидиму у K.pneumoniae,P.aeruginosa и E.coli – 49,8, 48,6 и 46,2% штаммов соответственно.Высокую частоту БЛРС-продуцентов среди исследованных штаммовпозволилаK.pneumoniaeпредположитьнизкаяактивность(˃50%нечувствительных штаммов) к цефалоспоринам III-IV поколения.Штаммы K.pneumoniae, выделенные из ТБА проявляли чувствительность в68,06% - к абакталу и 67,8% штаммов к цефтриаксону; 66,2% - E.coli и 58,8% P.aeruginosa были чувствительны к пиперациллину.В настоящее время A.
baumannii является «проблемным» возбудителемИСМП, поражающим преимущественно новорожденных, находящихся в тяжеломклиническом состоянии в ОРИТН.A. baumannii хорошо адаптированн кобитанию в госпитальной среде и обладает высокой резистентностью кбольшинству антисептических и антимикробных препаратов.Традиционно активными в отношении A. baumanni были карбопенемы.Максимальную активность демонстрировал меропенем (82,4%).Пиперациллин и Цефоперазон демонстрировали высокую резистентность вотношении штаммов A.
baumanni: нечувствительными к нему были – 83,5% и87,2% выделенных культур, соответственно.Из цефалоспоринов наибольшей активностью обладали цефепим ицефтазидим:резистентностьсоответственно.былаотмеченау61,2и63,2%штаммов170При сравнении результатов исследований проведенных в 2014-2015 гг. и 20152016 гг., сохранение высокой активности в отношении выделенных штаммовK.pneumoniae, E.coli, P.aeruginosa и A. baumannii, отмечено только у меропенема,и пиперациллина, резистентность к остальным антибиотикам возрасла. Динамикасравнения активности АБП представлена на рисунке 31.1201008060402015-20162014-201520011401201008060402015-20162014-201520021711401201008060402015-20162014-201520031801601401201008060402015-20162014-20152004Рис. 31 Динамика активности АБП in vitro (в %) в отношении P.aeruginosa(1), K.pneumoniae (2), E.coli (3) и A.
baumanni (4), выделенных уноворожденных с РНП ОРИТН родильного дома в 2014-2016 гг.172Характеризуя антибиотикорезистентность основных грамотрицательныхвозбудителейнеонатальныхпневмоний,необходимоотметитьвысокуюрезистентность K. pneumoniae к фторхинолонам – 52,2%; аминогликозидам –51,6%; пенициллинам – 49,8%; цефалоспоринам 3-го поколения – 29,8%.Практически отсутствует устойчивость к макролидам – 1,7%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
