Диссертация (1139516), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Отмечалась гипоксическая энцефалопатия в9683,71% (р > 0,05).Внутриутробныепневмониипротекалинафонесопутствующихзаболеваний и состояний. Чаще всего это были ВУИ (31,4%), недоношенность(32%), реже – анемия (9,8%), переношенность (14,2%) и ЗВУР (12,6%). Однакопри распределении наиболее частых сопутствующих заболеваний по тяжестипневмоний достоверных различий не выявлено.Рентгенологическое исследование проведено у 82 новорожденных сдиагнозом ВУП. Чаще выявлялись двусторонние очаговые пневмонии (28,4%),сегментарные (29,8%), долевые (20,8%) и правосторонние очаговые (14,2%). Реже-левосторонниеочаговыепневмонии(6,8%).Результатпроведенногорентгенологического исследования на примере снимка одного новорожденного сдиагнозом ВУП показан на Рисунке 12.Рис.12 Рентгеновский снимок легких новорожденного с ВУПентгенснимокДвухсторонние мелкоочаговые воспалительные инфильтраты достоверночаще (р < 0,05) выявлялись при пневмонии средней тяжести, а при тяжелыхпневмониях – сегментарные (р < 0,05).
Реализация клинического течения ВУП наосновании рентгенологических данных представлена на Рисунке 13.972-х сторонниеочаговые пневмонии6,828,414,2сегментарныедолевыеправосторонниеочаговые20,8левосторонниеочаговые29,8Рис.13 Рентгенологические данные внутриутробных пневмонийТаким образом, обширные воспалительные изменения легочной ткани уноворожденных наблюдались при тяжелых пневмониях.Аналогичные исследования были проведены при обследовании 246новорожденныхс диагнозомпневмония враннем неонатальном периоде.Относительно легче протекает пневмония в этот период. Поражаются легкие, ноуже на фоне относительной компенсации организма ребенка к внешней среде.При изучении особенностей клинических проявлений ранних неонатальных, как ивнутриутробных пневмоний установлено, что они полиморфны.За период, когда симптомов не было, новорожденный успевает немногопокормиться грудью, что даетне только силы, но и обогащает организмфакторами иммунной защиты от инфекций.
Поэтому симптомы неонатальнойпневмонии проявляются не так выраженно, но они схожи с ВУП.Установлено, что у новорожденных из группы с РНП реакция при осмотречаще проявлялась беспокойством 66,8%,чем вялостью 33,2% (р < 0,05).Гипертермия наблюдалась у 42,3% новорожденных. В 68,3%наблюдалиослабление физиологических рефлексов, в 31,7% - угнетение (р < 0,01).98На фоне этого появляется одышка с участием дополнительных мышц вэтом. При этом интоксикация прогрессирует более медленно, но она такжевыражена и зависит от скорости распространения и тяжести инфекции.Кожные покровы у обследованных новорожденных были бледными(23,2%).
У большинства детей отмечался акроцианоз 76,5%, реже – центральныйцианоз 23,5% (р < 0,001), представленный на Рисунке 14.Рис.14 Центральный цианоз у новорожденного с РНПСо стороны органов дыхания68,5%превалировало тахипноэ, чем брадипноэи 31,5% соответственно (р < 0,001). У новорожденных отмечалосьослабленное дыхание 78,5% (р < 0,001). Особенности клинических проявленийРНП представлены в Таблице 6.99Таблица 6Клинические симптомы ранних неонатальных пневмоний (n= 246)ПоказателиЧастота встречаемостиРеакция на осмотр:- беспокойный- вялыйТемпература:- нормальная- гипертермияВрожденные рефлексы:- ослаблены- угнетеныКожные покровы:- бледно-розовые- бледные с цианотичным оттенком- акроцианоз- центральный цианозОдышка66,8 %33,2 %57,7 %42,3 %68,3 %31,7 %76,8 %23,2 %76,5 %23,5 %78,5%ИВЛ76,8%ЧД:- тахипноэ- брадипноэ68,9%31,1%Защитная реакция на воспалительный процесс в виде гипертермии былаотмечена у 42,3% новорожденных.Физиологические рефлексы были ослаблены68,3% (р < 0,001).
Убольшинства детей отсутствовал сосательный рефлекс 70,5% (р < 0,001). С ростомтяжести нарастало число детей с центральным цианозом 23,5% (р < 0,01).Из сопутствующих заболеваний чаще отмечалась ВУИ, недоношенность ианемия.Результат проведенного рентгенологического исследования на примереснимка одного новорожденного показан на Рисунке 15.100Рис.15 Рентгеновский снимок легких новорожденного с РНПРентгенологическое исследование было проведено всем новорожденным сРНП. При ранних неонатальных пневмониях превалировалидвусторонние(65,5%), или левосторонние пневмонии (34,5%).
Происходит это, как известно, изза того, что организм ребенка не способен сдерживать воспалительный процесс вграницах одного сегмента. Кроме того, постоянное горизонтальное положение иширокие бронхи с тонкими альвеолярными перегородками только способствуютбыстрому распространению инфекции на новые участки. Характер клиническоготечения РНП на основании рентгенологических данных представлен на Рисунке16.10134,50%двусторонниеправосторонние65,50%Рис.16 Рентгенологические данные ранних неонатальных пневмонийКак видно из рисунка, двусторонние пневмонии достоверно чащепреобладали, реже - правосторонние (р < 0,001).Нами проведено сравнительное изучениеклинико-рентгенологическихданных внутриутробных и ранних неонатальных пневмоний у новорожденныхдетей.
Данные представлены в Таблице 7.Таблица 7Сравнительный анализ клинических показателей при ВУП и РНПВид пневмонииПоказателиРеакция на осмотр:- беспокойный- вялыйТемпература:- нормальная- гипертермия- гипотермияВрожденные рефлексы:- угнетены- ослабленыВУПn=230 (100%)РНПn=246(100%)27,5 %72,5 %66,8 %33,2 %92,1%7,9 %-57,7 %42,3 %63,6%36,4%68,3 %31,7 %102Кожные покровы:- бледно-серые- бледные с цианотичным оттенком52,6%47,4%76,8 %23,2 %- акроцианоз- центральный цианозОдышка92,6%96,5%23,5 %76,5 %78,5%ИВЛ76,8%76,8%ЧД:- тахипноэ- брадипноэ89,5%10,5%68,9%31,1%Примечание - достоверность различий между группами при р < 0,05Анализ данных приведенных в таблице показывает, что имеется ряддостоверных клинико-рентгенологических различий внутриутробных и раннихнеонатальных пневмоний. Так, реакция детей на осмотр при внутриутробныхпневмониях вялая - 72,5% , а при ранних неонатальных пневмониях –беспокойная 66,8 % (р < 0,01).Защитная реакция в виде гипертермии наоборот достоверно чаще в 42,3 %(р < 0,001) определялась при ранних неонатальных пневмониях.
Достовернымпроявлением внутриутробных пневмоний является акроцианоз в 92,6% (р < 0,05),а ранних неонатальных – центральный цианоз в 76,5 % (р < 0,01).Одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры и высокойбалльной оценкой дыхательной недостаточности по шкале Даунса с высокойстепенью достоверности - 96,5% (р < 0,001) преобладали при внутриутробныхпневмониях. При них чаще и тахипноэ - 89,5% (р < 0,05). Физикальные данныетак же отличались. При обеих формах пневмоний чаще прослушивалисьослабленное дыхание 10,5% и 31,1% соответственно (р > 0,05), однако жесткоедыхание чаще прослушивалось при внутриутробных пневмониях 78,6% (р < 0,05).И в рентгенологической картине имелись различия этих двух видовпневмоний. Обширные воспалительные изменения в легких - сегментарные идвусторонние очаговые 29,8% и 28,4% соответственно (р < 0,001) типичны для103внутриутробных пневмоний, а для ранних неонатальных – двусторонние в 65,5%и правосторонние – 34,5% (р < 0,001).Оценка основного рентгенологического признака - очаговые тени, как намибыло установлено, в группе новорожденных с ВУП специфичность составила96%, чувствительность – 26,4%.
В группе новорожденных с РНП былааналогичная картина - специфичность этого признака также была высокой исоставила 98%, однако чувствительность всего лишь 16,5%.Это свидетельствует, прежде всего, о том, что данный признак не можетбыть основным критерием диагностики внутриутробных и ранних неонатальныхпневмоний, так как его чувствительность невысокая, при очень высокойспецифичности [34; 111].Оценивая такой признак, как усиление бронхо-сосудистого рисунка нарентгенограмме легких у новорожденных как с ВУП (чувствительность 81,2%.специфичность 79%), так и РНП (чувствительность составила 69,2%, аспецифичность 93,5%) можно утверждать, что данный рентгенологическийпризнак имеет большее диагностическое значение, так как отражает стадиювоспалительного процесса - отек и гиперемию [111].Под чувствительностьюподразумеваласьдоляположительныхрезультатов диагностического теста (или присутствие клинического симптома)при наличии (верификации) пневмонии, когда признак не относит пациента кгруппе здоровых, под специфичностью - доля отрицательного результатадиагностического теста (или отсутствие клинического симптома) в отсутствииболезни, когда признак не относит здорового ребенка к группе больных [34; 111].3.3.Роль внутриутробных инфекций в развитии неонатальных пневмонийДостоверных данных об истинной распространенности ВУИ нет.
Однако,согласно данным ряда исследований, инфекционные заболевания выявляют у 50–60% госпитализированных доношенных и 70% недоношенных новорожденных[68]. Основной причиной ВУИ являются инфекционные урогенитальные104заболевания матери, частота которых в структуре заболеваемости беременныхсохраняется высокой в течение последних 10 лет и составляет 88–100 на 1000беременных [69].К сожалению, в настоящее время нет достоверных сведений о вероятностизаражения плода от инфицированной матери, но риск инфицирования плодаразличными микроорганизмами, выделенными у матери, колеблется от 5 до 70%,а данные о частоте реализации инфекции у новорожденногонедостаточныи крайне противоречивы [69].Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительныхзаболеванийунеспецифическойпатогенныхженщинфертильногорезистентностивозбудителейввозраста,приводяторганизмекисходноедлительнойбеременныхиснижениеперсистенцииростучастотывнутриутробного инфицирования, что, в свою очередь, обусловливает срывыадаптации у новорожденных и становится причиной увеличения у них числаинфекционных осложнений.
Число детей с проявлениями внутриутробнойинфекции,родившихсяотженщинсинфекционно-воспалительнымизаболеваниями, не снижается, а, наоборот, растет, составляя сегодня от 10 до 58%[29].С учетом вышеизложенного следует отметить, что в современных условияхрезко возросла частота хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешаннойинфекции, диагностика и лечение которых представляет значительные трудностив связи с развивающейся устойчивостью к антибиотикам и особенностямиответных реакций организма.Нами было проведено комплексное исследование 180 родильниц, входящихв группу риска с диагнозом хроническое ВУИ. Контрольную группу составили56женщинсфизиологическимикробиологическогопротекающей(бактериоскопического,исследования, были использованыПЦРбактериологического)Помимометодана наличие ДНК возбудителейинфекций передаваемых половым путем (ИППП)ЦМВИ, ВПГ.беременностью.хламидии, микоплазмы,105Образцы клинического материала, выделенные из цервикального каналаобследуемых женщин, с диагнозом хроническое ВУИ, были проанализированына наличие специфических фрагментов ИППП.Исходя из того, что виды семейства Chlamydiaceaeотличаются междусобой лишь различиями в нуклеотидной последовательности некоторых генов,становится очевидным, что диагностика возбудителя хламидийной инфекциивозможна лишь при использовании метода ПЦР, мы определяли наличие ДНКChlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.Так как хламидии не относятся к нормальным представителям микрофлорычеловека, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса,а отсутствие клинических проявлений объясняется временным равновесиеммеждумакро-имикроорганизмамивусловиях,ограничивающихвоспроизводство последнего.Известно, что инфицирование новорожденных зависит от длительностибезводного периода и способа родоразрешения, при аспирации околоплодных води длительном контакте слизистых оболочек с инфицированной средой.Инфицирование хламидиями может происходить антенатально и во время родов изависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процессау женщины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
