Диссертация (1139516), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Очень важно оценить анамнез и выделить в неминфекционные факторы [129; 130]. Так как нарушения в становлениидыхательной функции при рождении могут быть постасфиктического ипостаспирационного характера, но генез этих патологических синдромов можетбыть обусловлен инфекционной патологией [79].Вобследованномотделенииреанимациииинтенсивнойтерапииродильного дома Республиканской клинической больницы г. Махачкалы былообследовано 230 новорожденных с диагнозом внутриутробная пневмония и 246 сдиагнозом ранняя неонатальная пневмония.
Группу сравнения составилиздоровые новорожденные (103). Диагноз подтверждался на основании клиниколабораторных данных первых 72 часов после рождения.По клиническим характеристикам все новорожденные дети находились втяжелом состоянии, с нарушениями дыхательной деятельности (раздуваниекрыльев носа, ретракция грудной клетки, тахипноэ.). У новорожденных отмечалсяцианоз, угнетение или возбудимость ЦНС, нарушения температурного контроля идр.У всех наблюдавшихся новорожденных из группы контроля, состояние прирождении оценивалось как удовлетворительное, отмечалось физиологическоетечение раннего периода адаптации. Соматических расстройств у данной группыноворожденныхнеотмечалось,ионибыливыписаныдомойвудовлетворительном состоянии на 3-4-е сутки жизни.Для решения задачи по прогнозированию риска развития пневмоний уноворожденных требуется определение информативных критериев.
В этой связинами проведена оценка анамнестических данных родильниц новорожденных с89внутриутробными и ранними неонатальными пневмониями с группой сравнения.Статистически значимых различий социально-демографических факторовтаких как: семейное положение, образовательный уровень,род занятий иналичие профессиональной вредности у родильниц, родивших здоровыхдоношенных новорожденных и новорожденных с пневмонией, обнаружено небыло.3.1.
Предикторы риска развития неонатальных пневмонийВ начале исследования нами были изучены факторы риска развитияпневмоний у новорожденных. Во всех клинических группах по результатаминформативности определена сравнительная диагностическая ценность факторовриска.Мы учитывалифакторы,указывающиенавозможнуюреализациюинфекционного процесса у ребенка. И первый такой фактор - состояние здоровьяродильниц(анемия во время беременности, наличие хронических очаговинфекции, обострение во время беременности вирусных и бактериальныхинфекций и т.д.).Показательно, родильниц с осложненнымакушерско-гинекологическиманамнезом значительно чаще наблюдали в группе новорожденных с РНП, чемв группах детей с ВУП и здоровых новорожденных.
У родильниц контрольнойгруппызаболеваемость представлена лишьОстальные заболевания наблюдалисьДанные отображены на Рисунке 8.анемией - 11,2% (р < 0,01).только в основных группах родильниц.9060%Анемия50%Воспалительныезаболевания ЖПС40%30%Хроническаяфетоплацентарнаянедостаточность20%Отслойка плаценты10%0%ВУПРНПнормаРис. 8 Анте - и интранатальные факторы риска развития ВУП и РНП уноворожденных ОРИТН родильного дома ГБУ РД «РКБ»В группе РНП достоверно чаще выявлялось экстрагенитальная патология,чем в группе с ВУП (р < 0,01). Экстрагенитальная заболеваемость представлена вравных количестваханемией ВУП – 43,8%иРНП – 57,8%, (р > 0,05).Хроническую фетоплацентарную недостаточность при ВУП - 12,3%, при РНП 16,7%и отслойку плаценты (9,6% и 20,8% соответственно) наблюдали восновных группах, а в контрольной группе встречали в единичных случаях.Достоверно чаще в группе родильниц новорожденных с внутриутробнымипневмониями отмечались воспалительные заболевания женской половой сферы(ЖПС) – 34,4% (р < 0,01), а отслойку плаценты наблюдали чаще у родильниц вгруппе новорожденных с ранними неонатальными пневмониями - 20,8% (р <0,01).Анализ анамнестических характеристик родильниц новорожденных сдиагнозом ВУП и РНП позволил установить, что факторами риска развитияпневмонии у новорожденных являются следующие ОАГА, отмечавшиеся уродильниц, это: анемия, наличие воспалительных заболеваний женской половойсферы, хроническая фетоплацентарная недостаточность и отслойка плаценты.При оценке распределения новорожденных по половой принадлежности91обнаружилось статистически значимое преобладание мальчиков в группахноворожденных с ВУП и РНП: 67% и 67,8 % соответственно против 51,8 %.
Вконтрольнойгруппе новорожденныхдостоверных различий по полу невыявлено. Результаты оценки представлены на рисунке 9.70%60%50%Мальчики40%30%Девочки20%10%0%ВУПРНПнормаРис. 9 Половая принадлежность новорожденных с диагнозом ВУП и РНПСчитается достоверным факт, что у новорожденных мужского пола сниженарезистентность к инфекционным агентам, и они заболевают чаще и имеютнеблагоприятныйисходпневмонии,чемдевочки.Таккаксинтезиммуноглобулинов связан с Х-хромосомой, у девочек в случае мутации в однойиз Х-хромосом возможна компенсация за счет другой, вследствие чегосодержание Ig G и Ig А у мальчиков ниже, чем у девочек.
Данные полученные висследовании коррелируют с литературными данными [73; 110].Таким образом, мужской пол новорожденных является фактором рискавозникновения пневмонии у новорожденных.Оценка клинических признаков, отражающих состояние новорожденногопри рождении, выявил влияние асфиксии (оцененной по шкале Апгар) и задержки92внутриутробного развития плода (ЗВУР) на формирование дыхательныхрасстройств у новорожденных в группах наблюдения.Для группы здоровых новорожденных оценка по шкале Апгар на первойминуте жизни составила 7-8 баллов. Для группы новорожденных с ВУП - 3 балла,а с РНП – 4 балла.В тоже время, в группе здоровых новорожденных не было детей с тяжелойасфиксией (оценка по шкале Апгар 1-3 балла), в то время как в группеноворожденных с ВУП и РНП они составляли практически половину - 46%;соотношение нормальных показателей и среднетяжелой асфиксии (оценка пошкале Апгар 4–7 и от 8 до 10 баллов соответственно) в группах здоровыхноворожденных и детей с ВУП и РНП 19 % против 46 % (р < 0,01), различиястатистически значимы.
Данные отражены на Рисунке 10.19%наличиеасфиксиинормальныепоказатели46%Рис.10Соотношение среднетяжелойпоказателей у новорожденных с ВУП и РНПасфиксииинормальныхСледовательно, асфиксия и результат оценки по шкале Апгар от 1 до 7баллов на первой минуте жизни являются фактором риска развития пневмонии уноворожденных.Еще один фактор риска – влияние длительности безводного периода более24 часов.
В литературных источниках есть описание этого фактора, как фактор93рискаразвитиялитературнымипневмонии.Данныеполученныенамикоррелируютсданными. Проведение респираторной поддержки с рождения,сопряженной с асфиксией у новорожденных, приводят к вторичному дефицитусурфактанта и повреждению легких. Следовательно, вполне логично эти данныемогут служить предикторами развития неонатальных пневмоний.Таким образом, прогноз развития пневмонии у новорожденного зависит неот одного конкретного фактора риска, а опосредуется суммарным влиянием такихсоставляющих,как:отягащенныйакушерско-гинекологическийанамнезродильницы, продолжительность безводного периода более 24 часов, асфиксияпри рождении новорожденного, эффективность реанимационных мероприятий втечение первых пяти минут жизни, наличие респираторной терапии с рождения[110].3.2.Дифференциальная диагностика внутриутробных и раннихнеонатальных пневмонийДовольно затруднительно провести дифференциальный диагноз междувнутриутробной и ранней неонатальной пневмониями, поскольку клиническиспецифических отличий не наблюдали [31; 93].Клинические проявления врожденной пневмонии появлялись сразу послерождения или спустя несколько часов.
Особенности этих проявлений мынаблюдали у 230 новорожденных. Из-за тяжести состояния все новорожденныенаходились в ОРИТН родильного дома.Как известно, еще до рождения воспаление легких незначительнокомпенсируется за счет того, что существует питание ребенка через плаценту.Послерождениямладенцафункциональнодебютируютдвакругакровообращения, и после первого вдоха легкие новорожденного расправляются.И тогда спустя несколько часов после рождения нарастает гипоксия тканей, ипоявляются симптомы врожденной пневмонии.При изучении особенностей клиники внутриутробных пневмоний насовременномэтапеустановлено,чтоонаполиморфна.Убольшинства94новорожденных с первых часов жизни отмечались признаки дыхательной исердечно-сосудистой недостаточности. При осмотре отмечаласьчаще вялаяреакция в 72,5%, чем беспокойство 27,5% (р < 0,05). Статистически достоверно у7,9% новорожденных наблюдали повышение температуры (выше 38°С), у92,1% ( р < 0,01) - температурной реакции не было.
Чаще наблюдалосьослабление врожденных рефлексов - 63,6%, реже - угнетение 36,4% (р < 0,05).Физиологические рефлексы ослаблены - 69,7% или угнетены - 30% (р <0,01). У большинства новорожденных отсутствовал акт сосания - 72,8%, у 27,2%новорожденных (р < 0,01) отмечали отсутствие акта глотания.У обследованных новорожденных кожные покровы были бледно-серые(52,6%) и бледные, с цианотичным оттенком - 47,4% (р < 0,01), на фонеинтоксикации у новорожденных отмечалась петехиальная сыпь.
У большинствановорожденных, как показано на Рисунке 11 отмечался акроцианоз (пораженыдистальные участки: кончик носа, языка, кистей, стоп, губы, мочки ушей) - 92,6%(р < 0,05).Рис.11 Акроцианоз у новорожденного с ВУПРеспираторная симптоматика у новорожденных характеризовалась всемиспецифическими проявлениями пневмонии: одышка 96,5% (р < 0,001) с участием95вспомогательной мускулатуры, в связи с чем новорожденные 76,8% (р < 0,001)былиподключены кИВЛ.
У младенцев отмечался слабый крик и на фонегипоксии центральной нервной системы угнетенные врожденные рефлексы. Таккак организм стремитсявосстановить необходимое количество кислорода влегких за счет активации дыхания, у новорожденных наблюдали респираторныенарушения, проявляющиеся одышкой. Одышка характеризовалась изменениемчастоты, глубины и ритма дыхания, раздуванием крыльев носа (72,4%). На фоненарушения дыхания определялосьтахипноэ 89,5% (р < 0,001) и учащенноесердцебиение.
Особенности клинических проявлений ВУП представлены вТаблице 5.Таблица 5Клинические проявления внутриутробных пневмоний (n=230)ПоказателиРеакция на осмотр:- беспокойный- вялыйТемпература:- нормальная- гипертермия- гипотермияВрожденные рефлексы:- ослаблены- угнетеныКожные покровы:- бледно-розовые- бледные с цианотичным оттенком- акроцианоз- центральный цианозЧастотавстречаемости27,5 %72,5 %92,1%7,9 %63,6%36,4%52,6%47,4%92,6%-Одышка96,5%ИВЛ76,8%ЧД:- тахипноэ89,5%- брадипноэ10,5%Все симптомы нарастали очень быстро и на фоне повышения температурытела часто возникали судороги.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
