Диссертация (1139510), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Для таких препаратов, как дексаметазон, мекамиламин,рилузол, амантадин, прамипексол и йохимбин, эффективность не быладоказана из-за отсутствия статистически значимых результатов, небольшихразмеров выборки или несогласованных результатов. Для метилфенидата имемантина получены отрицательные результаты. Авторы отмечают, чтокачествоисследованийбылонизким,ирезультатычастобылипротиворечивыми. Однако такие препараты, как пиндолол, кетамин,модафинил, эстроген и тестостерон, могут быть возможным вариантом притерапии депрессии, не ответившей на монотерапию антидепрессантом, и35нуждаются в дальнейших исследованиях.Адекватный и быстрый подбор антидепрессивной фармакотерапииостается одной из наиболее актуальных проблем клинической психиатрии.Выбор лекарственного препарата на практике до сих пор осуществляетсяметодом проб и ошибок.
Начинать терапию, согласно рекомендациям полечению монополярной депрессии [23, 44, 52, 58, 189, 258], следует с малыхдоз с постепенным их повышением (титрованием) до оптимальныхтерапевтических.Оцениватьэффективностьилинеэффективностьлекарственного препарата возможно не ранее, чем через 2 [58] или 4 [23, 44]недели после начала терапии, учитывая отсроченный старт развитиятимолептического действия антидепрессантов. Соответственно, только послеэтого срока можно применять стратегии оптимизации антидепрессивнойтерапии: повышение дозы лекарственного препарата до максимальных, сменаантидепрессанта,добавлениедругогоантидепрессанта,аугментациядействия антидепрессанта препаратом другой клинико-фармакологическойгруппы, применение нефармакологических методов лечения [58]. СогласноСтандартуМинздраваРоссии[38],сроклечениядепрессиибезпсихотических симптомов (в т.ч.
и тяжелой) в стационарных условияхсоставляет 30 дней. В таком случае, смена тактики лечения принеэффективности начальной антидепрессивной терапии проводится вамбулаторных условиях, что не рекомендуется для некоторых категорийбольных депрессией (тяжелая депрессия с суицидальными мыслями,биполярное течение, одиноко проживающие больные, поздний возраст) [44].Срок развития антидепрессивного ответа (редукция тяжести депрессиине менее, чем на 50%) в период купирующей терапии оценивается в 6-12недель, срок развития ремиссии – более 12 недель [58, 259]. Поскольку у 4070% пациентов изначально выбранная терапевтическая тактика оказываетсянеэффективной [23, 143, 309, 352], дальнейший подбор терапии и срокдостижения ремиссии может растянуться на несколько месяцев, вплоть до36года [185, 311]. Отсюда следует высокий процент отказа от терапии, поданным Olfson M et al (2006), 42,4% больных бросили терапию в первые 30дней, и только 27,6% продолжили принимать антидепрессанты более 90 дней[271].Оптимизировать подбор антидепрессивной терапии возможно путемразработки четких диагностических и терапевтических алгоритмов сопределениемфакторов,влияющихнапрогнозлечения.Предикторэффективности терапии как диагностический критерий должен обладатьдостаточной степенью специфичности для выбора терапевтической тактики,антидепрессанта,егодозы,длительностилечения.Исследованияпредикторов антидепрессивной терапии проводятся много лет, включаяизучение клинических, социо-демографических показателей, определениебиологических маркеров, но до настоящего времени выделенные признаки,предположительно влияющие на антидепрессивный ответ, имеют характерскорее клинических ориентиров, но не четких прогностически значимыхфакторов.
Несмотря на большое количество работ, до настоящего временинет убедительных данных преимущества применения той или инойтерапевтическойтактики,недоказаныфакторы,влияющиеилиопределяющие эффективность лекарственного препарата, алгоритмы лечениядепрессии носят скорее рекомендательный характер [44, 58, 189, 258,].Нередко в процессе подбора терапии немаловажный вес имеет личноемнение клинициста (когда успешный опыт применения того или иногоантидепрессанта значим больше, чем специфические клинические илидемографическиепредикторы)илидаженемедицинскиефакторы(доступность препаратов, финансовые возможности пациента и пр.).
Johnsonet al (2017) изучали критерии, которыми оперируют врачи общемедицинскойсети при выборе антидепрессанта [172]. На процесс принятия решенияврачомвлияли:1)диагноздепрессивногорасстройстваиисторияпредыдущего антидепрессивного лечения; 2) ожидания самого пациента от37лечения и его личностные особенности; 3) опыт клинического специалиста ввопросе лечения депрессии; 4) клинические рекомендации примененияантидепрессантов (безопасность и эффективность). Можно критиковать“ненаучность” принимаемых врачами решений, но такое положение вещей вполной мереотражает неспособность исследователей предложить кпрактическому применению унифицированные специфические ориентиры,которые могли бы хоть с некоторой степенью достоверности предсказыватьрезультат лечения.Во многом поиск предикторов затрудняется тем, что депрессивныерасстройства представляют собой группу гетерогенных заболеваний отэндогенных(“биологически-детеминированных”[58])дореактивныхсостояний [132].
Такие клинические характеристики, как тяжесть депрессии,соматические симптомы депрессии, наличие меланхолии, психотическихсимптомов,суицидальныймыслей,коморбидностьстревожнымирасстройствами и, сопутствующие личностные аномалии и соматическаяпатология,болезнизависимости,семейнаяисторияпсихическихзаболеваний, могут влиять на исход лечения [58, 186, 259, 273].Проведенныеисследованияэффективностиантидепрессантовнедоказали прогностической значимости для такого фактора, как расстройстволичностипритерапииСИОЗС[122,125,153,313],ипоказалипротиворечивые результаты для ТЦА [139, 171, 174, 283, 301]. Расстройствогиперактивности с дефицитом внимания [49], нейротизм [174, 204, 256, 286],ипохондрические опасения [104] или тип темперамента [262, 318] не влиялина эффективность СИОЗС или ТЦА в проведенных исследованиях.Рядкоморбидныхсоматическихзаболеванийпоказалисвоюспособность предсказывать худший ответ на терапию антидепрессантами:гиперкортицизм [337], увеличенная масса тела [279], нарушения обменафолиевой кислоты [121, 275, 280], но есть и противоположные результаты[278].
Для гипотиреоза [124] и анемии [247] ассоциации с эффективностью38антидепрессивной терапии выявлено не было.Наличие в психопатологической картине депрессии или большаявыраженностьпсихомоторнаясоматическиетакихсимптомов,ретардациясимптомы,какчувство[87],когнитивныевключаяразличныебезнадежности[281],расстройства[48],болевыеощущения,физическую слабость или соматические симптомы тревоги [87, 105, 277,276], коррелировали с худшим ответом на терапию СИОЗС.
Тяжестьбессонницы или суицидальных мыслей не влияла на эффективность терапииантидепрессантами[123,153,Более331].ранняяредукцияпсихопатологических проявлений депрессии прогнозировала лучший ответнатерапиюфлуоксетином[263,264].Исследованиянедоказалипрогностической значимости для таких особенностей психопатологическойкартины и динамики депрессии, как хроническое течение [125, 153],атипичные симптомы депрессии [125], дисфорический депрессивныйсиндром [7].Результаты крупного исследования STAR*D (n=2876) определили такиефакторы, как женский пол, высшее образование, наличие трудовой занятости,как положительные предикторы эффективности терапии циталопрамом [352].Среди отрицательных предикторов перечислены большая длительностьдепрессивногоэпизода,сопутствующиепсихическиерасстройства(тревожные расстройства и болезнь зависимости), хронические соматическиезаболевания, более низкие базовые показатели шкалы оценки социальногофункционирования и качества жизни.Данныелитературыпоказывают,чторезультатыисследований,изучавших предикторы терапии депрессии, противоречивы и не былипроспективноподтвержденыврандомизированныхдвойныхслепыхклинических испытаниях.
Нет убедительных доказательств преимуществаприменения того или иного класса антидепрессантов при наличииопределенных клинических признаков.39Значительно число исследований посвящено поиску биологическихфакторов, прогнозирующих ответ на антидепрессивную терапию [148, 170,179, 186, 215, 236, 239, 273, 334]. С помощью нейровизуализационныхметодов (позитронно-эмиссионная томография и функциональная магнитнорезонанснаятомография) были выявлены структурно-функциональныеизменения коры головного мозга - снижение плотности серого вещества впоясных извилинах, гиппокампе предсказывали меньшую вероятностьдостижения ремиссии или риск рецидива [148, 239]. Ряд работ изучалморфофункциональныеизмененияголовногомозга–показано,чтонормализация метаболизма в различных отделах (повышение в стволеголовного мозга и дорсальных отделах префронтальной, теменной и пояснойкоры, и снижение в поясных извилинах, гиппокампе, островке и полосатомтеле) прогнозируют лучший ответ на терапию [236].
Нейрофизиологическиеисследования больных депрессией выявили корреляцию выраженности ЭЭГритмов с антидепрессивным ответом, что предположительно также связано сметаболизмом префронтальной коры головного мозга [273]. Несмотря наполученные результаты, для внедрения этих методик в клиническуюпрактику необходимы крупномасштабные исследования на гетерогенныхвыборках с высоким уровнем доказательности.Фармакогенетические исследования в настоящее время остаютсянаиболееобещающимиантидепрессивнойвтерапиипоиске[50,предикторов326,343].эффективностиОбщаяцельвсехфармакогенетических исследований – выявить генетические маркеры,позволяющие прогнозировать индивидуальный ответ на фармакотерапиюлекарственным препаратом, для персонификации и оптимизации процессаподбора терапии, что в конечном итоге существенно повысит эффективностьлечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
