Диссертация (1139510), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Анализ также показал, что применение больших дозировокантидепрессантов не имеет преимущества перед плацебо [199, 201].Антидепрессанты,позаключениюавторов,необеспечиваютболеедлительную ремиссию. Более того, авторы выявили снижение с течениемвремени качества ремиссии, большее при применении антидепрессантов, чемпри применении плацебо.В 2008 году Kirsch et al проанализировали результаты 35 работ(n = 5,133), исследовавших эффективность антидепрессантов при терапиитяжелой депрессии [200]. Анализ не выявил клинически значимой разницы(определяемой как трехкратное или более различие суммарного балла пошкале Гамильтона) между антидепрессантами и плацебо, за исключениемпациентов с наиболее тяжелой депрессией (балл по шкале Гамильтона ≥29).Однако даже этот результат сравнения объяснялся скорее низким ответом натерапию при применении плацебо, чем высоким ответом на терапиюантидепрессантами.
Схожие результаты получил мета-анализ Fournier et al30(2010) [130].Не решен также вопрос о сравнительной эффективности приприменении антидепрессантов различных классов. Существует некоторыйконсенсус, что при лечении тяжелой депрессии в условиях стационарацелесообразно использование трициклических антидепрессантов (ТЦА) [58,61, 189]. При лечении умеренной депрессии или в амбулаторных условияхпрактикующие врачи предпочитают назначение препаратов других классов,опасаясь риска развития побочных эффектов, характерных для ТЦА, однакопреимущество какого-либо класса антидепрессантов перед другими недоказано.
Исследования, сравнивавшие эффективность разных классовантидепрессантов, показывают противоречивые результаты [91, 218, 290], ипри анализе их вновь поднимается вышеописанная проблема некорректногопредставления результатов в печати. Чаще всего подобные исследованияспонсируютсякоммерческимиорганизациями,ибольшаячастьихпроводится при введении «нового» препарата в лечебную практику [91, 290,303, 353].
Естественно предположить, что фармацевтические фирмызаинтересованы в публикации положительных результатов сравнения исокрытии отрицательных. Так, появление в клинике препаратов классаселективныеингибиторыобратногозахватасеротонина(СИОЗС)спровоцировало волну публикаций об их большей по сравнению с ТЦАэффективности [3, 30], несмотря на то, что крупные мультицентровыерандомизированные исследования показывали обратные результаты [100,101]. В свою очередь при появлении венлафаксина исследователи сталисообщать о его большей по сравнению с СИОЗС, но сравнимой с ТЦА,эффективности [45].Нескольколучшепредставленыдоказательствасравненияпереносимости препаратов разных классов.
Антидепрессанты заметноразличаются по профилю побочных эффектов, потенциалу взаимодействия сдругими препаратами и опасности передозировки. Препараты второго и31третьего поколения в целом переносятся лучше, чем ТЦА [58, 61, 189].Сообщается также о меньшем риске отказа от терапии при примененииСИОЗС, чем ТЦА [91, 100, 218]. Собственно такое положение вещейприводит к тому, что практикующие врачи при выборе антидепрессантаруководствуются не критериями его эффективности, но переносимости. Вконечном итоге удержание пациента в непрерывном курсе терапии повышаетэффективность лечения.Некоторые авторы объясняют недостаточную эффективность прилечениидепрессивныхрасстройствиспользованиеммонотерапииантидепрессантом и предполагают, что аугментация антидепрессивнойтерапии медикаментами других психофармакологических групп может бытьболее эффективна [166, 167, 330]. Стратегии аугментации антидепрессивнойтерапии обычно рекомендуются лишь при неэффективности монотерапииантидепрессантом [60, 61, 189, 258], причем некоторые клиническиерекомендации разрешают применение комбинированной терапии только притерапии резистентной депрессии, т.е.
при неэффективности как минимумдвух курсов монотерапии антидепрессантами различных классов [245, 310].В клинической практике тактику терапии двумя антидепрессантами илиантидепрессантом с препаратами других групп, врачи преимущественновыбирают с целью перекрытия симптомов, в отношении которых выбранныедля начальной терапии антидепрессанты неэффективны. Однако некоторыеврачи неохотно назначают комбинированную терапию, особенно у пожилыхбольных, закономерно опасаясь лекарственного взаимодействия, котороеможет снизить эффективность терапии или увеличить риск развитияпобочных эффектов.На настоящий момент, исследования, изучавшие тактику лечениядепрессиидвумяантидепрессантами,показываютпротиворечивыерезультаты. Maes et al (1999) изучали эффективность полипрагмазииселективным ингибитором обратного захвата серотонина флуоксетином с32антагонистом5-HT2A/2Cиα2-адренорецепторовмиансериномантагонистом5-HT1A-рецепторовпиндололомАнализ[226].илипоказалдостоверно лучшую эффективность в обеих группах политерапии посравнению с монотерапией флуоксетином.
Nelson et al (2004) также выявили,что комбинированное лечение депрессии флуоксетином и ингибиторомобратного захвата норадреналина дезипрамином было более эффективным,чем монотерапия любым из антидепрессантов [260]. Аналогичные результатыполучили Blier et al (2004), сравнивавшие монотерапию миртазапином илипароксетином с комбинированной терапией двумя антидепрессантами [70].Другоеисследованиепоказало,чтотриразличныекомбинацииантидепрессантов (миртазапин + флуоксетин, миртазапин + венлафаксин,миртазапин + бупропион) более эффективны, чем монотерапия флуоксетином[71].Однакокрупное(n = 665)рандомизированноеконтролируемоеисследование (Combining Medications to Enhance Depression Outcomes) невыявило значительных различий в результатах лечения пациентов однимантидепрессантом по сравнению с пациентами, получавшими комбинацииантидепрессантов [308].Наиболее распространенной комбинацией при лечении рекуррентнойдепрессии является сочетание антидепрессанта с литием.
Проведеномножество исследований, убедительно доказавших, что литий усиливаетэффект антидепрессантов [47, 62, 183, 183, 374]. Мета-анализ Crossley иBauer (2007) сравнивает эффективность комбинации с литием при терапииклинической депрессии монополярного течения с плацебо – 41,2%респондентов против 14,4% [95].Стратегия комбинированной терапии антидепрессанта с нейролептикомпреимущественно используется при лечении психотической депрессии [44,52, 58, 189, 258].
Однако в настоящее время проведены ряд исследований свысокимуровнемдоказательности.Мета-анализNelson et al (2009),изучивший результаты 16 работ (n = 3480), показал, что использование33антипсихотиков в добавлении к антидепрессанту значительно превосходитрезультаты плацебо при достижении ответа на терапию и уровня ремиссии[261]. Работы Berman et al (2007, 2009) [67, 68] и Marcus et al (2008) [233]показали достоверно более высокую эффективность комбинированнойтерапии с арипипразолом по сравнению с монотерапией антидепрессантом.Однако такая терапия также вызывала больше нежелательных лекарственныхявлений (увеличение массы тела и экстрапирамидные побочные эффекты)[68, 176, 233].
Применение низких доз арипипразола (2 мг/сутки) вкомбинации с антидепрессантом показало хорошую переносимость, но приоценке ответа на терапию отличалось от монотерапии лишь на 1,5 балла пошкалеMADRS[119].Дляоланзапинаисследованияневыявилиубедительных доказательств преимущества в эффективности терапии, нопоказали большую частоту развития побочных эффектов [51, 110, 184, 238,327, 328].
Добавление кветиапина при терапии депрессивных расстройствдостоверно показало более высокую эффективность, чем монотерапияантидепрессантом, но более часто вызывало побочные эффекты в виде жалобна сонливость и увеличения массы тела [116, 238].
Рисперидон вкомбинированной терапии с антидепрессантом вызывал значительныепобочные эффекты [184, 229, 300]. Кроме того эффективность его посравнению с монотерапией антидепрессантом была доказана лишь для этапакупирующей терапии, но не для этапа поддерживающей терапии. Результатыисследований показывают превосходящую эффективность по сравнению сплацебо при комбинированной терапии с зипрасидоном [274] и карипразином[113]. При этом оба препарата показали хорошую переносимость при терапиидепрессии, что, по мнению авторов, повышает возможность их примененияпри терапии резистентной депрессии [113, 274].FDAразрешаетантидепрессантадепрессивныхсприменениекветиапиномрасстройств;иликомбинациякомбинированнойарипипразоломфлуоксетинатерапииприслеченииоланзапином34разрешена для лечения резистентной депрессии [166].
Всемирная федерацияобществ биологической психиатрии (World Federation of Societies ofBiological Psychiatry, WFSBP) рекомендует добавление к антидепрессивнойтерапии кветиапина или арипипразола как альтернатива литию принеэффективности монотерапии [4].В целом на настоящий момент нет единого согласия по поводустратегий аугментации антидепрессивной терапии. Bayes и Parker (2018),изучивруководствапотерапиидепрессии12-тинациональныхпсихиатрических сообществ, сообщают, что некоторый консенсус существуетлишь при выборе первой линии терапии – применение антидепрессантов прилечении тяжелой и умеренной депрессии [64].
Комбинированная терапиярекомендуется как второй или третий шаг при неэффективности монотерапииантидепрессантом; виды ее, объем и продолжительность разнятся вразличных руководствах. Крайне непоследовательно, по заключению авторов,описаны рекомендации по лечению дистимии, хронической и резистентной ктерапии депрессии.Kleeblatt et al (2017) провели анализ исследований, изучавших новыестратегии комбинированной терапии [203]. Модафинил, кетамин, пиндолол,тестостерон и эстроген (последние два у пациентов с дефицитом гормонов) всочетании с антидепрессантами показали клиническую эффективность притерапии депрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
