Диссертация (1139510), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Однако ни клинико-психопатологические исследования, ниизучение патофизиологических механизмов, биологических маркеров илигенетических ассоциаций не дают оснований утверждать, что большоедепрессивное расстройство представляет собой синдромальную единицу сосвойственной ей структурой и динамикой. Данный диагноз, построенный напринципах не классификации, а систематизации, был удобен в свое время дляпрактического применения и врачам и исследователям, но на настоящиймомент категориальная модель обеих классификаций препятствует прогрессув исследовании патогенетических механизмов, идентификации биомаркерови оптимизации антидепрессивного лечения.Отказ американской психиатрии от деления депрессии на эндогенную иэкзогеннуюявилсяследствиемрезультатовэпидемиологическихисследований 60-х и 70-х гг., показавших отсутствие значимых различий притерапии депрессии различного генеза [142]. Попытки в дальнейшемтипологизировать депрессивные расстройства не дали результатов [135, 142,312, 358].
В литературе описано, по меньшей мере, 15 депрессивныхподтипов, дифференциация которых проводилась на основе выраженностидепрессивнойсимптоматики,(меланхолическая,атипичная,конкретныхпсихотическая),комбинацийсимптомовособенностяхдебютазаболевания (возраст начала заболевания, сезонность фаз, послеродовыедепрессии), особенностях течения (однократный эпизод, рекуррентное,хроническое течение) [63, 135, 359].
Однако, рассматривая концепциюклассификации как структуры, построенной на основе единства этиологии и19патогенеза,динамикиклинико-психопатологических[17],вопростипологиипроявленийдепрессииболезниостаетсяиихнерешенным.Применение в клинической практике также не имело успеха, так каквыделенные типы не могли объяснить различную этиологию, течениеболезни или предсказать результат лечения [63, 115, 355].Лишьнебольшоеколичестворабот,посвященныхвопросуидентификации различных клинических вариантов депрессии, приводитстатистически обоснованные результаты [358]. Математическая обработкапроводилась путем многомерного анализа массива данных, полученных приклинико-психометрическойоценке.Преимущественноиспользовалисьфакторный анализ, кластерный анализ и основанный на нем латентноклассовый анализ (Latent Class Analysis, LCA) [234, 358].
Эти методыпредназначены для выявления структуры в ряду показателей при отсутствиигипотезы и применимы для изучения такой гетерогенной выборки какдепрессивные больные. Целью факторного анализа является редукцияпеременных, имеющих высокую корреляцию между собой, и выделениескрытых факторов, определяющих структуру выборки [234]. Кластерныйанализ стремится группировать пациентов, включенных в исследование, вкластеры на основе меры сходства между случаями по всем переменным,рассматриваемым в анализе, но данный метод применим больше дляпроверки гипотезы, нежели для поиска новых, определяющих структуру,факторов [6, 292].
Латентно-классовый анализ (LCA) использует методыкластерного, факторного и регрессионного анализов для построенияструктурной модели на основе выявления ненаблюдаемой (латентной)переменной [16, 212].Результаты работ, применявших кластерный и латентно-классовыйанализ [234], обнадеживают только в отношении отсутствия значимыхпротиворечий между собой. Практически все исследователи получилиразбиение на группы по определяющему параметру тяжести депрессии.20Однако профили депрессивной симптоматики между кластерами значительноне отличались.
Полученное в некоторых работах деление на типичную иатипичную депрессию было основано чаще всего на одном различающемсясимптоме. Так, исследования Lamers F. et al (2010) [211], Milaneschi Y. et al(2015) [244] показали схожие результаты, выделив группы умереннойдепрессии, тяжелой типичной (Lamers называет ее меланхолической) итяжелой атипичной депрессии. При этом типичная и атипичная депрессииотличались только по одному симптому – снижению/увеличению аппетита ивеса.Достоверностьполученныхрезультатовсомнительнаиз-засущественного методологического недостатка [212, 358].
Показатели внутрикластеров при латентно-структурном анализе должны быть независимыми,подразумевая, что величина взаимосвязи между различными симптомамиобъясняются их специфической принадлежностью к данному кластеру(депрессивному подтипу). Сильная зависимость значительно влияет напостроение классификационной модели, ведет к систематической ошибке.Симптомы, имеющие полярные значения (инсомния и гиперсомния,снижение и увеличение веса/аппетита, психомоторная ретардация иажитация), являются взаимоисключающими, таким образом, их нельзяназвать независимыми.Болееинтересныерезультатыпредставленывисследованиях,изучавших депрессии у соматических больных [102, 305].
Были выделеныдва характерных профиля депрессивной симптоматики. К первой группесимптомовбылиотнесеныснижениенастроения,потеряинтереса,пессимистическая оценка, проблемы концентрации внимания, суицидальныемысли. Второй профиль был представлен комбинацией симптома усталости,психомоторнойретардации,нарушенийаппетитаисна.Такоематематическое разбиение депрессивных симптомов на кластеры имеет иэмпирическое подтверждение – отнесение их к дименсиям когнитивных(когнитивных/аффективных) и соматических симптомов (в интерпретации21авторами опросника PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)) [102, 253, 360].Однако неясно, возможно ли перенести такой способ группированиядепрессивных симптомов на всех больных с депрессивными расстройствамиили он репрезентативен только для больных с соматогенными депрессиями.Результаты работ, применявших различные методы факторного анализа(подтверждающий факторный анализ, разведочный факторный анализ ианализ главных компонент), при попытке типологизировать депрессивнуюсимптоматику, значительно отличались [358].
Варьировались как самифакторы, так и количество факторов (от 2 до 7), объясняя от 36,8% до 79,3%от общей дисперсии. Наиболее постоянным было определение максимальнойнагрузки двух основных симптомов депрессии (печаль и потеря интереса) поодномуфактору.Второйфактор,объяснялдисперсиюсимптомовпсихомоторной ретардации и усталости. На соответствие и стабильностьполученныхфакторовстатистическоговлияланализа,дизайнразмерисследований:выборки,числовыборметодарассматриваемыхпеременных, выбор числа факторов и критериев оценки качества [358].Необходимотакжеучитыватьпроблемупсихометрическойоценки(применение различных диагностических инструментов, дихотомическая илипорядковая оценка симптомов, сильная корреляция между параметрами врамках одной шкалы) [358, 359].Рядисследователейприменяетдругуюстратегиюизученияпсихопатологии депрессии и определения структуры, когда вместо попытокразбитьклиническиепроявлениянагруппы,изучаетотдельныедепрессивные симптомы, их выраженность, взаимосвязь и динамику [75, 76,77, 78, 93, 137, 240, 320].
Данный подход основан на концептуальномпониманиидепрессивногосимптома,какфеномена,составляющего«сущность» болезни, а не внешнее ее проявление [75, 76, 240, 320].Психопатологическиесоставляющие[137],симптомыонирассматриваютсягетерогенны,имеюткакавтономныесвоисобственные22генетические, нейронные и психологические основы [78], взаимодействуютдруг с другом и имеют различную взаимосвязь с внешними признаками [77,93]. Предполагается, что установление патогенетических механизмов,объясняющих причинно-следственные взаимоотношения между симптомами,поможет в понимании патогенеза депрессии [75, 78].Исследования показали, что депрессивные симптомы отличаются в ихспособностивлиятьнасоциальноефункционирование,ответенапсихотравмирующие ситуации, ассоциации с биологическими маркерами ифакторами риска [134, 169, 257].
Также имеются свидетельства, чтодепрессивные симптомы различно коррелируют с ответом на терапию [92,356], что очень важно, учитывая, что наиболее распространенные побочныеэффектыантидепрессантоввключаюттежесамыесимптомы,чтоопределяют депрессию (усталость, бессонница или сонливость, нарушенияаппетита и сексуальной функции) [135].Изучениевзаимосвязимеждудепрессивнымисимптомами,ихдинамических характеристик наиболее перспективно с применением сетевогоанализа [75, 133]. Отношения между симптомами рассматриваются как сеть,в которой симптомы являются узлами, а причинно-следственные связиобеспечивают соединение между ними [75, 78, 93, 320]. Преимуществоданного метода - возможность оценки динамических взаимоотношенийпоказателей внутри сети. С позиций сетевой теории наличие причинноследственной связи означает, что воздействие внешнего (по отношению ксети) фактора на один симптом приводит к изменению других симптомов [78,365].
Сетевая структура определяется не только прямыми связями междусимптомами, но и рекуррентными взаимоотношениями, опосредованнымисвязями и силой корреляции между симптомами. Пример, который приводитBorsboom D (2017), описывая «островок» внутри сети депрессивныхсимптомов,-бессонницаимеетпрямоезначительноевлияниенаутомляемость, и с меньшей силой, опосредовано через симптомы ангедонии23и нарушений концентрации, влияет на чувство вины [78]. Сетевой анализпредлагает основу для интеграции биологического, психологического,социологического подходов в изучении депрессии, а представление сети вматематическойформепозволитмоделироватьнетолькоразвитиерасстройств, но и эффект различных терапевтических вмешательств [78].Проведенрядпоисковыхисследований,картирующихсетевуюархитектуру депрессивной симптоматологии [79, 65, 133, 365].
Так,шестилетнее исследование здоровой когорты показало, что на риск развитияпервого депрессивного эпизода наиболее сильно влияли базовые значениятаких симптомов, как потеря интереса, сниженное настроение, утомляемостьи нарушения концентрации внимания [79]. Эти же симптомы являлисьцентральными в сетевой модели, имеющими наиболее сильное влияние надругие депрессивные симптомы. Сетевой анализ депрессивных и тревожныхрасстройств показал, что отдельные депрессивные или тревожные симптомыимеют более сильные взаимосвязи внутри каждой нозологической группы,чем между группами [65]. При этом сила этих корреляций увеличивалась помере снижения выраженности симптоматики в результате лечения.Крайневажнометодологическоеобеспечениеисследований,осуществляемых в рамках этого подхода, с применением статистическихметодов, способных проанализировать клинические данные и выделить срединих сетевые структуры [78].
Очевидная проблема, которую необходиморешить при планировании подобных исследований – стратификациявыборки,т.е.,предполагаягетерогенностьизучаемыхфеноменов,целесообразно формировать как можно более гомогенные группы больных.Определять силу взаимосвязи между симптомами, реагирование их на стресс,влияние на социальное функционирование невозможно без учета всехклинических и социальных характеристик (личностныекоморбиднаяпсихическаяисоматическаяпатология,особенности,наследственнаяотягощенность и др.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
