Диссертация (1139510), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Симптом, несмотря на декларируемую автономность,24не может быть проанализирован как абсолютно независимая переменная, егореализация осуществляется через призму уникальных для индивидуумапсихофизиологических и психосоциальных характеристик. Если проводитьаналогию снейронными сетями, при построении сети симптомов,реагирующей на внешние раздражители, необходимо настроить параметрысети. Такое математическое моделирование позволит строить динамическиесети, что не только позволит прогнозировать ответ на лечение, но и решитвопрос патопластичности депрессивных симптомов с течением болезни.Методологическиеосновысетевогоанализапокатолькоразрабатываются, но актуален и вопрос идентификации и количественнойоценкисимптомов.Достаточнолииспользованиесуществующихпсихометрических шкал при их относительно небольшом количествеучитываемых признаков для построения сложной сетевой структурыдепрессивногонеобходимарасстройства?разработкаинструментов,которыеновыхПомнениюнекоторыхстандартизированныхпомогутлучшепонятьспециалистов,диагностическихколичественныехарактеристики психических феноменов и их границы [1, 97, 135, 136, 230,297].Гетерогенная природа депрессии оказалась научной проблемой,которую невозможно решить только в рамках биологических исследований.Получениезнанийобиомаркерах,какинструментахобъективнойдиагностики, оказалось затруднительно, как ни парадоксально, вследствиепроблемы определения действующими классификациями диагностическихкритериеврасстройства,котороемыизучаем.Нейробиологическиеисследования скорее показали отсутствие единых патогенетических основ утех групп симптомов, которые мы используем в качестве диагностическихкатегорий.Консорциум«Иерархическаятаксономияпсихопатологии»(TheHierarchical Taxonomy Of Psychopathology, HiTOP) создан группой ученых как25попытка разработать альтернативу классификации DSM [206].
Вместосистемы учета операциональных критериев с отнесением их в категориипредлагается анализировать психопатологию с позиций дименсиональногоподхода. Система решает проблему гетерогенности психических расстройств,путем выделения на основе взаимоотношений симптомов дименсий,определенияихиерархиипсихопатологическойиструктуры.построенияпоследовательнойвыстраиваетHiTOPиерархиюпсихопатологических проявлений по уровням [206, 207]: симптомы/признаки(1 уровень) образуют синдромы (2 уровень). Следующий уровень объединяетсхожие синдромы в блоки (subfactors), например дименсия расстройств,связанных со стрессом, включает депрессию, генерализованное тревожноерасстройство,посттравматическийстрессинекоторыерасстройстваличности.
Комбинация последних организует спектры расстройств (spectra),например, расстройства интернализации, включающие состояния, связанныеспсихическимитравмамиистрессами,обессивно-компульсивные,патологию пищевого и сексуального поведения. Таким образом, подчиненныедомены могут объяснять взаимозависимость структур нижнего порядка,таких как корреляция черт личности и психопатологических синдромов.Ученыеподчеркивают,фенотипическойпсихопатологии,модели,нонечтовзадачиуглубленноепоискпроектавходитпониманиепатогенетическихосновиописаниеуточнениепсихическихрасстройств.Выделению дименсий, основанных на изучении нейробиологическихоснов психических процессов, посвящен проект RDoC (Research Domaincriteria) [267].
Недовольство существующими диагностическими подходамипривело к решению Национального Института психического здоровья США(NIMH) создать новую классификацию психических болезней, кореннымобразом изменив принцип анализа психических расстройств. Система оценкииспользует дименсиональный и трансляционный подходы, рассматривая26психопатологию как отклонение в работе фундаментальных систем,определяющихповедениечеловека[96,97].Вкачествеосновныхструктурных элементов данной классификации предполагается выделение, наосноведанныхгенетических,нейровизуализационныхинейропсихологических исследований, нейробиологических и поведенческихфенотипов.
Стратегия RDoC включает изучение первичных поведенческихфункций; определение нейронных сетей и интегративная оценка всех системмозга, обеспечивающих эти функции; выявление факторов, влияющих нанормальное функционирование или регуляцию систем. Инициатива RDoCнаправлена на развитие этиологической нозологии, проект постулируется какинтеграция нейронаук и психопатологии [97], но на настоящий момент взадачи проекта не входит изучение феноменов психических расстройств.Получение в рамках RDoC результатов, которые можно было бы применить вклинической практике, - очень отдаленная перспектива, и возможностьполучения этих результатов некоторыми специалистами ставится подсомнение [118, 131, 230, 231, 288, 363].
Ученые критикуют RDoC за полныйотход от изучения клинических проявлений психических болезней [230, 288],отрицаниеихпсихосоциальныхоснов[131,363],отсутствиегуманистичности, попытку механистического описания «сознания» человекана уровне функционирования нейронных систем [118, 230, 363]. Maj Mописывает возможные шаги к сокращению все углубляющегося разрывамежду клинической и биологической психиатрией [230, 231], в т.ч.предлагаетуточнениеипереопределениехарактеристикнекоторыхкомплексных симптомов, углубленное изучение динамики симптомов,включая их взаимоотношения и взаимосвязи с внешними факторами. Авторполагает, что для практического применения польза RDoC заключается не внеопределенной перспективе новой классификации, но в выявлениинейробиологических фактов, которые могли бы уточнить существующиедиагностические критерии.27Несмотря на то, что цели проектов HiTOP и RDoC радикальнопротивоположны, оба они используют общие подходы к созданиюиерархических дименсиональных структур.
Целесообразно рассматриватьэти проекты не как конкурирующие, но дополняющие друг друга.НейробиологическиесуществующиеисследованияRDoCмогут дополнить,уточнитьхарактеристики депрессивных расстройств, определитьнекоторые этиопатогенетические основы, которые могли бы помочь врешении проблемы гетерогенности депрессии.Применяемые подходы в изучении психических расстройств, несмотряна существенные различия, не стоит оценивать как взаимозаменяющие иливзаимоисключающие. Последовательная смена подходов от дескриптивного ккатегориальному, дименсиональному и нейробиологическому отражаетстановление научной мысли, когда мы сначала описываем признаки болезни,затемструктурируемнаблюдаемыепризнакипонекимобщимхарактеристикам, далее, оценивая их ранговые значения, взаимосвязи,выстраиваем иерархию, и по мере развития диагностических технологий,определяем их биологические основы.
Перспективы изучения депрессиидолжны включать построение исследований на комбинации существующихподходов с совершенствованием технологий оценки (психометрической ибиологической) и математической обработки данных.В настоящее время психофармакотерапия является основным методомлечения тяжелых и умеренных депрессий [23, 44, 52, 58, 60, 61, 189, 258].Широкий выбор антидепрессантов предоставляет врачу возможностьподбора терапии, максимально соответствующей состоянию больного.
Впоследние десятилетия уровень применения антидепрессантов постояннорастет [251, 295, 342], несмотря на то, что показатели распространенностидепрессивных расстройств остаются прежними [173]. Так, в США в период с1995г. по 2005г. частота назначения антидепрессантов увеличилась в 10 раз[175, 354]. По разным оценкам в Европе и США ежегодно 5-16% взрослых28получают лечение антидепрессантами [241, 296].В зарубежных странах антидепрессанты назначаются преимущественноврачами общей практики [178, 307, 321, 347]. В США, Канаде иВеликобританииантидепрессантыявляютсяоднимиизнаиболееприменяемых фармакопрепаратов в общей сети среди людей молодого исреднего возраста [178, 252, 307, 321].
В США зарегистрировано применениеантидепрессантов у 7% лиц в возрасте от 18 до 39 лет и 14% в возрасте 40-59лет[252].Поданнымлитературы,вРоссиичастотаназначенияантидепрессантов врачами общей практики достигает 70-80% [10, 19].Несмотрянаантидепрессантовстольприширокоелеченииприменение,депрессииостаетсяэффективностьдискутабельнымвопросом [130, 143, 168, 194, 200, 290]. Крупнейшее исследованиеэффективности антидепрессантов STAR*D (Sequenced Treatment AlternativestoRelieveDepression),проведенногоНациональнымИнститутомпсихического здоровья США (NIMH), показало общий результат ответа натерапию после четырех этапов исследования как 67% респондеров [309].ОднакоGibbonset al(2012),проанализироваврезультатыSTAR*D,определяет другой уровень ответа на терапию антидепрессантами - 58,4%против 39,9% ответа на плацебо [143].Мета-анализ Pigott et al (2010) изучил результаты крупнейшихисследованийэффективностиантидепрессантов,представленныхFDA(Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов имедикаментов США), и результаты исследования STAR*D [290].
Авторызаключают,чтопсихофармакотерапияантидепрессантамилишьнезначительно превосходит по эффективности плацебо, и объясняютописываемую в литературе высокую эффективность антидепрессантовнекорректным представлением результатов исследований. Так, мета-анализTurner et al. (2008), изучивший 74 исследования эффективности 12-тиантидепрессантов, показывает, что вероятность публикации положительных29результатов в 16 раз выше, чем негативных [353]. По заключению авторов,только 38 исследований (51%) обнаружили большую эффективностьизучаемых антидепрессантов по сравнению с плацебо. Из остальных 36-тиисследований, получивших отрицательные либо сомнительные результаты,были опубликовано только 3 (8%).
Результаты 22-х работ не былиопубликованы, а еще 11-ти авторы опубликовали, изменив цели и задачиисследования – не сообщая о неудовлетворительных результатах сравненияэффективностиантидепрессантаиплацебо,новыделяянаходки,благоприятные для фармакопрепарата.Мета-анализ Kirsch et al (2002), рассмотревший 47 исследований,показывает, что, несмотря на статистически значимое из-за большогосовокупного числа пациентов (n = 6,944) преимущество эффективноститерапии антидепрессантами по сравнению с плацебо, средняя разница междугруппами при оценке шкалой Гамильтона (17 пунктов) составила лишь 1,8баллов [201, 202].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
