Диссертация (1139510), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Greenberg PE и соавт. оценили экономическое бремя депрессии в13США в 2003г. в 83,1 миллиарда долларов, причем на прямые расходы,связанные с лечением, приходился, только 31% от этой суммы (26,1 млрд.долларов), еще 7% (5,4 млрд.) отражали потери, связанные со смертностью врезультате суицидов [146]. В России, по результатам фармакоэкономическогоисследования методами анализа стоимости болезни и анализа затрат (2011),бремя депрессии составило 523,5 млрд. руб. [21].
Согласно всемирномуисследованию суммарного «бремени болезни» (Global burden of disease), в2004 г. депрессия занимала третье место среди наиболее затратныхзаболеваний, а к 2030 г., по прогнозам ВОЗ, выйдет на первое место [158].В значительной степени бремя болезни депрессией определяетсяхарактерным рецидивирующим характером расстройства, наряду с потерямиот суицида и высокой коморбидности с сердечно-сосудистой патологией[145].Эпидемиологическиеисследованияпоказываютрискразвитияповторного депрессивного эпизода в течение жизни в 40-75% [114, 149, 150,341]. Еще выше частота рецидива в клинических исследованиях – 80-90%[248, 254]. В среднем частота депрессивных эпизодов у больных срекуррентной депрессией оценивается от 5 [192] до 9 [193] фаз в течениежизни.
Динамика течения рекуррентной депрессии часто характеризуетсяускорением цикла и увеличением степени тяжести с каждым последующимэпизодом, особенно в отсутствие адекватного лечения [145].Для профилактики развития повторной депрессивной фазы чаще всегоиспользуетсяпсихофармакотерапияантидепрессантами[141],ноихприменение в период ремиссии сопровождается высоким риском отменытерапии из-за развития побочных эффектов, несоблюдения режима терапииили даже нежелания пациентов принимать лекарственные препараты [72, 349,350].
Определение факторов риска рекуррентного течения депрессииявляется важной задачей для снижения числа рецидивов и подбораадекватнойтерапии.Впроспективныхдолгосрочныхисследованияхизучались признаки, имеющие способность предсказывать вероятность14развития повторяющихся эпизодов депрессии [85, 92, 94, 190, 242, 249, 287].Из клинических факторов одними из самых значимых предиктороврекуррентности являются число предыдущих эпизодов [190] и остаточнаядепрессивнаясимптоматика[150].Былавыявленапрогностическаязначимость для таких факторов, как отягощенная наследственность поаффективной патологии, сопутствующие психические расстройства, возрастначаладепрессии,длительностьитяжестьпоследнегоэпизода,характеристики личности и некоторые социальные факторы (например,нарушенный режим сна-бодроствования) [85, 92, 94, 150, 242, 249, 287].Однако полученных результатов пока недостаточно для применения вклинической практике.
Основная трудность подобных исследований связанас их дизайном – для получения валидных результатов необходимодолгосрочное(желательнопожизненное)изучениебольшойкогортыбольных, в т.ч. с психопатологическим обследованием до начала болезни и впериоды ремиссии. Для определения предикторов развития рекуррентнойдепрессии необходимо изучение преморбидных факторов, отличающихсяособенностей в периоды обострений и ремиссии. При этом для оптимальногоанализа стратификация по признаку рекуррентности требует наличия висследуемой выборке группы больных, перенесших в течение жизни толькоодин депрессивный эпизод.
Те же сложности проведения исследованийсвязаныисотсутствиемзначимыхрезультатовработ,изучавшихпатофизиологические механизмов рекуррентной депрессии или выявление еебиомаркеров.Концепцияперсонализированноймедициныпредполагаетинтегративный подход ведения пациента с депрессией с учетом всегокомплексапсихопатологических,соматическихинейробиологическихпроявлений болезни, оценкой факторов, способных изменять течение иклинику заболевания, предсказывать прогноз и результативность лечения,включаяситуационно-средовыефакторыиличностныеособенности15пациента [18]. Такой сложный анализ должен быть строго основан на научнодоказанных фактах.
На практике персонализация терапии депрессиизаключаетсяпреимущественновоценкебезопасностиприменениялекарственного препарата с учетом таких признаков, как возраст, вес,сопутствующиезаболевания,имеющихневысокуюзначимостьприпрогнозировании эффективности терапии. Психопатологический анализ,имеющий цель предсказать ответ на терапию, ограничивается оценкойтяжести депрессии и выявлением в клинической картине некоторыхсимптомов (тревога, бессонница, усталость [373]), на которые можновоздействоватьболееточечно,хотяданныйподходнеподкрепленубедительной доказательной базой [58, 373].Основные надежды в вопросах не только понимания биологиидепрессии, но и определения точных измеряемых характеристик, которыемогли быть стандартизировать процесс диагностики и лечения депрессии,были связаны с выявлением биомаркеров. В 1980 году при презентацииклассификации DSM-III было предположено, что ко времени появленияDSM-IV будут идентифицированы биомаркеры для большинства заболеваний[138].
Тем не менее, до настоящего времени ни один психиатрическийдиагноз, за исключением некоторых, связанных с неврологическимирасстройствами,неможетбытьподтвержденлабораторнымииливизуализирующими методами исследования [179]. Поиск биологическихмаркеровзатрудненвследствиеотсутствияединойпатогенетическойконцепции, сложности измерения и непостоянства активности множестваметаболитов,предполагаемоучаствующихвпатофизиологическихмеханизмах депрессии.
Strawbridge et al. (2017) в своей обзорной работепредставляют несколько направлений биологических исследований, которыедолжныбытьвовлеченыприизучениипатофизиологическихпутейдепрессии [343]. Помимо геномики и эпигеномики, уже сравнительно давноприменяемых в психиатрических научных работах, определенные ожидания16исследователи связывают с развитием постгеномных технологий, в основекоторых лежит определение продуктов генной экспрессии на разных стадиях:транскриптомика,протеомика,метаболомика.Этидисциплиныпредставляются чрезвычайно перспективными как потенциальные источникинахождения большого количества маркеров [50, 343]. Учитывая полученныеданные о взаимосвязи микрофлоры и риском развития депрессивныхрасстройств [268, 298], целесообразно также изучение микробиома человекаи его способности влиять на психическое здоровье.Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают ассоциации сдепрессивной симптоматикой длянейротрансмиттерныхмаркеров,систем,отражающих активностьнейротрофическихфакторов,нейроэндокринных, противовоспалительных систем, однако такие результатычаще всего единичны, не подтверждаются в других исследованиях, а порой ипротиворечат друг другу [170].
Наибольшее разочарование связано сизучением генетических признаков депрессии. Несмотря на значительноеколичество дорогостоящих молекулярно-генетических исследований, в т.ч.полногеномных, не было выявлено патогномоничных генетических маркеровдепрессии [151, 217, 302, 329, 366,]. В полногеномном исследовании 34549пациентов (2013г.) ни для одного локуса не было получено ассоциации сдиагнозомдепрессивного расстройства[151].Некоторый успех былдостигнут в фармакогеномике, когда был выявлен ряд генов-кандидатов вкачестве предикторов эффективности терапии антидепрессантами и рискаразвития побочных эффектов: гены белков серотонинергической системы,транспортных белков семейства ABC, изофрементов системы цитохрома Р450 [255, 326].
Разработаны клинические рекомендации по применениюрезультатов фармакогенетического тестирования при терапии депрессии[152], но лишь небольшая часть назначений антидепрессантов проводится сих использованием [50]. Управление по санитарному надзору за качествомпищевых продуктов и медикаментов США (FDA) включило определение17фенотипаметаболизмапогенетическимизменениямизоферментовцитохрома Р450 CYP2D6 и CYP2С19 в регламент исследований приназначении ряда антидепрессантов [345].
Коммерческими организациямиразработаныдиагностическиенаборыдляподборатерапииантидепрессантами на основе генетических исследований, но ни один из нихне аккредитован FDA [351]. Основное затруднение к распространениюфармакогенетическоготестированиявклиническойпсихиатрическойпрактике связано с тем, что, несмотря на валидность данных методик, ихпреимущество перед традиционным подбором терапии не доказано врандомизированных контролируемых исследованиях [255].По мнению многих специалистов [135, 179, 255, 343], одной из причиннеуспехабиологическихисследованийявляетсяпопытканайтиспецифические изменения в гетерогенной группе различных состояний,объединенных в одной диагностической категории – большое депрессивноерасстройство.
Согласно действующим классификационным системам данныйдиагноз устанавливается путем калькуляции симптомов. В МКБ-10 диагноздепрессивного расстройствадепрессивных симптомов,устанавливается при наличии некоторыхкогдаихсуммадостигаетопределенногопорогового значения [165]. Классификация предлагает учитывать некотороеколичество симптомов, разделяя их на типичные (гипотимия, ангедония ианергия)ираспространенные(ухудшениеконцентрациивнимания,пессимистическая оценка, чувство вины и самоуничижение, психомоторнаяретардация или ажитация, суицидальные мысли, нарушенные сон и аппетит).В классификации DSM-V представлен тот же список симптомов, нонесколько подробнее описаны критерии их определения [106].
Здесьоблигатными являются симптомы сниженного настроения и ангедонии;симптомы должны существовать не менее двух недель, негативно влиять насоциальное функционирование, не являться следствием другой соматическойили психической болезни или реакцией горя в ответ на тяжелую личную18потерю. Подобный алгоритм, позволяющий «подсчитать» диагноз и оценитьтяжестьрасстройствапутемсуммированиясимптомов,удобенприпрактической применении, но такой конструкт изначально должен бытьоснован на предположении, что депрессивное расстройство представляетсобой однородное заболевание и все депрессивные симптомы являютсявзаимозаменяемыми, имеют схожее происхождение и равнозначно весомыпри анализе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
