Диссертация (1139510), страница 43
Текст из файла (страница 43)
Синдромальная квалификация аффективных расстройств висследовании проводилась согласно критериям аффективных синдромов,приведенных в руководстве по психиатрии под ред. А.С. Тиганова (1999) [42].На первом этапе проведен скрининг 450 больных. Из исследования былиисключены пациенты, у которых при подробном расспросе в анамнезе быливыявлены гипоманиакальные или смешанные состояния, несмотря на231клиническийдиагноз,соответствующиймонополярномутечениюаффективной патологии. В дальнейшем из исследования были исключены:больные,у которыхвтечение12недельнаблюденияразвивалисьгаллюцинаторные расстройства, бред, несоответствующий аффекту, илипсихопатологическиерасстройстваболеевысокогорегистра;больные,отказавшиеся в течение 12 недель наблюдения от участия в исследовании;больные, не явившиеся на очередной осмотр; больные, которым в течение 12недельтерапиибылапроизведеназаменаантидепрессивнойтерапиивследствие неэффективности или развития побочных эффектов.
Такимобразом, в окончательный анализ было включено 388 больных.Вгенетическиеисследованиявключеныполиморфизмыгенасеротонинового транспортера 5-HTTLPR, STin2 и гена дофаминовоготранспортера 3’-VNTR, полиморфизмы гена CYP2D6: rs1135840, rs1065852,rs28371725, rs16947, rs3892097; CYP2C19: rs4244285, rs12248560, rs4986893;ABCB1:rs1045642,rs2032582(3095G>Aи3095G>T),rs1128503.Молекулярно-генетические исследования проводились согласно стандартногопротокола для молекулярно-генетических исследований.Всем больным назначались антидепрессанты в виде монотерапии иликомплексной терапии с препаратами других психофармакологических групп(антипсихотиками,нормотимиками,транквилизаторами).Выборантидепрессанта производился в соответствии с синдромальной структуройдепрессии, соматическим состоянием больного, возрастом, индивидуальнойпереносимостью.
Доза подбиралась индивидуально, в соответствии спсихическимсостояниемтерапевтическихдоз,больногоирекомендованныхпереносимостью,прилечениисучетомбольныхсдепрессивными расстройствами [23, 44, 58].Эффективность психофармакотерапии оценивалась по следующимпараметрам: клиническая динамика состояния; ответ на терапию (снижениесуммарного балла шкалы MADRS более чем на 50% от начального); уровень232достжения ремиссии (суммарный балл MADRS менее 12).
Проводился анализскоростиразвитияэффектатерапии,оцененнойклиническимиипсихометрическими методами. Анализ безопасности психофармакотерапиипроводился путем оценки частоты развития и выраженности нежелательныхлекарственных явлений, которые регистировались клинически (расспросбольных, наблюдения врача и медицинского персонала, данные лабораторныхи инструментальных исследований) и психометрически (шкала UKU). Дляанализа влияния прогностических факторов на эффективность терапиииспользовались показатели доли респондеров по шкале MADRS.Для анализа полученных данных применялись методы статистическойобработки, рекомендованные для медико-биологических исследований [6, 33,34, 292].Депрессивные расстройства монополярного течения у больных в нашемисследовании отличались полиморфизмом и были представлены широкимспектром аффективной психопатологической симптоматики: типичнымисимптомами депрессии (сниженное настроение, психомоторная ретардацияили ажитация, тоска, тревога, снижение побуждений и интересов, нарушениясна с затрудненным засыпанием и ранними пробуждениями, снижениеаппетита и веса, идеаторное обеднение с депрессивным окрасом мышления иформированиемдепрессивныхидейсверхценногоилибредового(соотвествующих аффекту) характера, суицидальные мысли и тенденции);атипичной симптоматикой (гиперсомния, увеличение аппетита и веса).
Убольных с депрессивными расстройствами помимо проявлений депрессивногосиндрома наблюдались такие симптомы как эмоциональная лабильность,психическаяифизическаяистощаемость,когнитивныерасстройства,сенестопатии и ипохондрия, обсессии и фобии, психопатоподобные симптомы.Синдромальная квалификация депрессивных расстройств (Тиганов А.С., 1999)показала следующее распределение депрессивных синдромов. Наиболее частонаблюдались тревожно-депрессивный (27,1%) и меланхолический (21,9%)233синдромы.
У 13,4% больных в клинической картине наиболее ярко былапредставлена сенесто-ипохондрическая симптоматика. Психопатологическаясимптоматика с превалированием проявлений апатии наблюдалась у 15,7%больных; адинамии – 7,9%. Депрессии с явным дисфорическим компонентомотмечены у 5,7% больных.
Бред, конгруэнтный аффекту развивался у 5,2%пациентов.Наиболеередковнашемисследованиинаблюдалисьанестетические формы депрессии – 3,1% больных.При психометрической оценке с помощью шкалы MADRS тяжестьдепрессии до начала терапии оценена как легкая (суммарный балл MADRS15-25) у 25,1% больных; умеренная (суммарный балл MADRS 26-30) – 31,2%;тяжелая (суммарный балл MADRS >30) – 43,7%. Средний суммарный баллпо шкале MADRS до начала терапии соответствовал 30,7±8,9.
Среднийсуммарный балл при оценке с помощью госпитальной шкалы составил:субшкала «тревога» - 12,8±3,6 баллов; субшкала «депрессия» – 12,2±3,0балла. Средний суммарный балл по шкале MMSE составил 25,3±2,9.Был проведен анализ влияния различных клинико-анамнестическиххарактеристик на тяжесть депрессии. Статистически значимая ассоциация ссуммарным баллом по шкале MADRS была получена для пола больных –женщины страдали более тяжелой депрессией.
Возраст больных положительнокоррелировал с тяжестью депрессии. Семейный статус различно коррелировалс выраженностью депрессивной симптоматики – у больных, находящихся вбраке, депрессия протекала менее выражено, тогда как вдовые пациентыстрадали наиболее тяжелой депрессией. Средние значения тяжести депрессиипо MADRS существенно не отличались в группах больных с разным уровнемобразования. Взаимосвязь с тяжестью депрессии получена для факторазанятости – неработающие больные страдали более тяжелой депрессией.Однако здесь явно влияние вмешивающегося фактора – у неработающихбольных была выше длительность заболевания, которая в свою очередь прямокоррелировала с тяжестью депрессии.234В исследовании в подавляющем большинстве были представленыбольные женского пола – 314 (80,9%) по сравнению с 74 (19,1%) мужчинами.Учитывая важность влияния фактора пола на развитие и течениепсихопатологическойсимптоматики[46,147,191],мыпровелисравнительный анализ социо-демографических и клинических характеристику больных разного пола, изучили отличия текущей психопатологическойсимптоматики.
Мужчины, в исследуемой выборке больных с депрессивнымирасстройствами монополярного течения, были моложе женщин, чащестрадали сопутствующей личностной патологией и имели больший индексмассы тела. Женщины чаще страдали сопутствующей соматическойпатологией.
Для мужчин выявлен более ранний дебют заболеваниядепрессией при сравнительно схожих значениях длительности болезни.Рекуррентное течение аффективной патологии было характерно для болеечем половины больных без значимых отличий по полу. Хронический типтечения депрессии чаще наблюдался у мужчин по сравнению с женщинами.При анализе текущего депрессивного эпизода для женщин получена большаятяжесть депрессии, но на данный результат влияли вмешивающиеся факторы.Так, для женщин была показана связь тяжести депрессии с возрастом исопутствующей соматической патологией. Учитывая, что женщины висследуемой выборке были старше и чаще страдали хроническимисоматическими болезнями, выявленные в исследовании отличия тяжестипереживаемой депрессии скорее стоит объяснять именно этими факторами,нежели гендерными особенностями клинической картины депрессивныхрасстройств. Разница между полами, полученная при сравнении тяжестидепрессии,определяласьболеевыраженнымиуженщинтревогой,нарушениями сна и аппетита, концентрации внимания.
При этом симптомангедонии был определен как более значимый для мужчин. Больныемужского пола в нашем исследовании меньше жаловались на собственносниженное настроение. Средние значения депрессии, оцененной с помощью235госпитальной шкалы, у мужчин и женщин составляли 11,3 и 12,2,соответственно. Однако оценка врачом статуса больных показывает дляобоих полов соотносимый уровень выраженности симптома гипотимии.Разница выраженности симптома сниженного настроения при субъективнойоценке, полученная в нашем исследовании, вполне согласуется с даннымилитературы.Женщиныболееактивнопосравнениюсмужчинамипредъявляют жалобы на душевные переживания, а при психометрическойоценке склонны давать большее число подтверждающих ответов [55, 205],что не позволяет получить достоверных результатов при использованииопросников и шкал самооценки депрессии.Учитываяструктурыопределенныедепрессивныхранеерасстройствразличиявпсихопатологическойзависимостиотгендернойпринадлежности, далее был проведен анализ взаимосвязи выраженностидепрессивных симптомов с различными факторами риска.
Для депрессииописаны такие факторы риска как пол и возраст [188, 289], личностнаяпатология [56, 187] и другие сопутствующие психические расстройства [187],психотравмирующие ситуации [187, 237], психические травмы раннегодетскоговозраста[285],отягощеннаяпоаффективнойпатологиинаследственность [265], коморбидная соматическая патология [224].При анализе корреляции возраста и тяжести отдельных депрессивныхсимптомов выявлена умеренная связь большей выраженности объективнонаблюдаемой гипотимии и старшего возраста. Возраст больных также слабокоррелировал с высказываемой печалью, нарушениями сна и аппетита.
Длядругих депрессивных симптомов связь с возрастом была определена какслишком слабая или статистически незначимая. При анализе факторатрудовой занятости у неработающих больных выявлена большая тяжестьтаких депрессивных симптомов как тревога, нарушения сна и аппетита,нарушения концентрации, анергия, ангедония и суицидальные идеи.
Такимобразом, трудовая занятость имела значимую взаимосвязь с большинством236депрессивных симптомов, кроме депрессивных идей и собственно симптомагипотимии. Здесь стоит сказать, что и совокупная тяжесть депрессиикоррелировала с трудоспособностью больных. При этом под признаком «неработает» не учитывалась временная нетрудоспособность больных (т.е. ихтрудоспособность во время текущего депрессивного эпизода). Такимобразом, с большей тяжестью депрессии коррелировала именно стойкая илидлительная утрата работоспособности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
