Диссертация (1139510), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Так,данные эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании(n=750000), показали, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин,кломипрамин) назначаются преимущественно в дозах от 50 мг до 80 мг [108].Только у 13,1% пациентов суточные дозы ТЦА достигали рекомендованныхдля терапии депрессий доз 125 мг и выше, тогда как 99,9% СИОЗСприменялись в терапевтических дозах.Среди препаратов группы селективных ингибиторов обратного захватасеротонина и норадреналина, венлафаксин назначался не только чащемилнаципрана, но и в больших дозах (137,8 мг/сут. и 57,6 мг/сут.,соответственно). Средние терапевтические дозы миансерина, миртазапина иагомелатинасоставляли35,7 мг/сут.,31,6 мг/сут.,37,5 мг/сут.,соответственно.Монотерапию одним антидепрессантом получали 216 (55,7%) больных.11 больных (2,7%) получали терапию двумя антидепрессантами разныхклассов.
Большинство из них (72,7%) получали комбинацию ТЦА и СИОЗС;1,8% больных – СИОЗС и миртазапина; 0,9% - СИОЗС и миансерина. Второйантидепрессант добавлялся к терапии в сроки от 2 до 6 недели, принедостаточной эффективности изначально выбранной антидепрессивнойтерапии или с целью воздействия на те депрессивные симптомы, вотношении которых первый антидепрессант был малоэффективен (например,248при сохраняющейся тревоге или нарушениях сна). Транквилизаторы,применяемые с целью коррекции тревоги и инсомнии, в нашем исследованииназначались краткосрочными курсами (от 2-3 дней до одной недели).
Присохраняющейсясимптоматике,требующейснотворныхилианксиолитических препаратов, транквилизаторы заменялись препаратамидругих групп седативного действия (нейролептиками, антидепрессантами).Комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком в нашемисследовании получали 21,1% больных. Препараты нормотимическогодействия(вальпроеваякислота300-600 мг,ламотриджин25-200 мг,карбамазепин 100-600 мг, габапентин 50-400 мг и топирамат 50-400 мг)назначались у 9,8% пациентов. Комплексную терапию антидепрессантом всочетании с нейролептиком и нормотимиком получали 10,6% больных сдепрессивными расстройствами.Большинство нейролептиков применялось в низких и крайне низкихдозах.Добавлялисьнейролептикикантидепрессивнойтерапиипреимущественно с целью усиления седативного действия антидепрессантов,купирования симптомов тревоги и бессонницы (включая тревогу ибессонницу, вызванные антидепрессантами с активирующим действием), дляусиления действия антидепрессантов при психотических депрессиях.
23,2%больных, из числа получавших комбинированную терапию с антипсихотиком,получали нейролептики в средних терапевтических дозах. Такая терапияпреимущественно проводилась больным с психотической депрессией,тяжелой депрессией с высоким суицидальным риском, при явленияхпсихомоторной ажитации.Наиболее часто при комбинированной терапии применялся кветиапин –37,4% от всех назначений нейролептиков.
Большая часть больных получалакветиапин в дозах от 12,5 мг до 100 мг. Целью применения кветиапина втаких случаях была аугментация противотревожного и седативного действияантидепрессантов, у больных с тревожной руминацией, невыраженной249ажитацией. 26,1% назначений кветиапина было доведено в течение 12 недельнаблюдения до терапевтических доз 150-400 мг.На втором месте по частоте применения среди нейролептиков –галоперидол, 17,1% от всех назначений комбинированной терапии снейролептиком.
Галоперидол также применялся преимущественно в малыхдозах – от 0,3 мг до 1,5 мг.Хлорпротиксен в дозах от 15 мг до 50 мг применялся у 13,8% больных,получавших комбинированную терапию с нейролептиком. Намного режеприменялись другие антипсихотики: трифлуоперазин - 6,5% больных,получавших терапию нейролептиками; клозапин – 5,7%; флупентиксол –4,9%; перфеназин – 4,9%; арипипразол – 4,1%; оланзапин – 3,3%; сульпирид 2,4%.Эффективность психофармакотерапии больных в нашем исследованиибыла средней. К 12-й неделе психофармакотерапии общая доля больных,ответивших на терапию, составила 61,6%.
Ремиссии достигли 48,7% больныхс депрессивными расстройствами. За 12 недель психофармакотерапиисредний суммарный балл MADRS снизился на 18,2 балла. Редукция значенийгоспитальной шкалы за 12 недель терапии составила 6,7 баллов по каждой изсубшкал.Прианализеэффективноститерапиидепрессииразличнымиантидепрессантами, доля респондеров в каждой из сравниваемых группзначительно не отличались. При сравнении эффективности различныхклассов антидепрессантов также значительной разницы не выявлено. Однакопри сопоставлении сравниваемых групп было выявлено, что в группебольных, получавших терапию антидепрессантами класса ТЦА, начальнаятяжесть депрессии была статистически значимо выше.
При анализепеременных, описывающих группы больных, получающих антидепрессантыклассов ТЦА и СИОЗС, именно фактор тяжести депрессии до начала терапиивнаибольшейстепенидискриминировалгруппы.Такимобразом,250наибольший вклад в принятие врачом решения о выборе между классамиСИОЗС и ТЦА вносила тяжесть депрессии.
При анализе эффективноститерапии тяжелой депрессии (MADRS>30) ответ на терапию различнымиклассами антидепрессантов уже существенно отличался. Доля респондеров вгруппе больных с тяжелой депрессией, получавших ТЦА, составила 60,1%;СИОЗС – 44,9% .Сравнительный анализ эффективности применяемых тактик терапиидепрессивных расстройств показал, что несколько хуже эффективностьтерапии в группе больных, получавших один антидепрессант (59,3%);наиболее высокой была эффективность терапии у больных, получавшихкомбинированную терапию с нейролептиком и нормотимиком. Однако присравнительноманализедостовернойразницымеждупоказателямиответивших на терапию в группах выявлено не было (р=0,566). Отдельнопроанализирована группа больных, получавших терапию комбинациейантидепрессанта с нейролептиком в средних дозах.
Таких больных былонемного – 19 человек: 12 из них (63,2%) получали кветиапин в дозах от150 мг до 400 мг; по 3 человека принимали оланзапин 5-10 мг/сут. илигалоперидол 5-15 мг/сут; 1 пациент получал трифтазин в дозе 10 мг в сутки.Эффективность терапии в данной группе больных оставила 84,2%респондеров к 12-й неделе. При сравнении эффективности монотерапииантидепрессантом и терапии с добавлением нейролептика в терапевтическойдозе получено достоверное преимущество комбинированной терапии.
Однакоданный результат был получен на малой выборке и на несопоставимыхгруппах, и для подтверждения его необходимо провести дальнейшиеисследования с обязательной рандомизацией групп больных.При сравнительном анализе ответа на терапию в группах больных сразличным типом течения было получено статистически значимо меньшеечисло респондеров в группе больных с хроническим течением депрессии посравнению с первым депрессивным эпизодом и рекуррентной депрессией.251При анализе уровня достижения ремиссии показатели были хуже в группах схронической и рекуррентной депрессией по сравнению с больными с первымдепрессивным эпизодом – 38,8%, 46,2% и 61,5% больных в ремиссии,соответственно.
При анализе скорости развития антидепрессивного эффектанаибольшая редукция депрессивной симптоматики отмечена в первые 4недели терапии. В последующие недели терапии снижение тяжестидепрессии происходило более медленно. При этом можно отметить, чтосредняя тяжесть хронической депрессии хоть и продолжила снижаться, носущественно меньше, чем в начале терапии – средний суммарный баллMADRS снизился в первые 4 недели лечения на 10,1 баллов, тогда как впоследующие 8 недель – на 3,2 балла. В то же время антидепрессивныйэффект при лечении рекуррентной депрессии продолжил развиваться беззначительного снижения скорости в течение всех 12 недель терапии.
В группебольных с впервые развившейся депрессией максимальная редукциясимптоматики наблюдалась в первые 4 недели терапии (-11,7 баллов); впоследующие 8 недель средний суммарный балл по шкале MADRS снизилсяна 5,9 баллов.При сравнительном анализе эффективности терапии групп больных сразличными клиническими типами депрессивных расстройств, полученныминами ранее при кластерном анализе, не было выявлено значительныхотличий, как в уровне ответа на терапию, так и в уровне достиженияремиссии. При анализе больных с первым депрессивным эпизодом полученоследующее распределение респондеров в кластерах: первый – 60,0%; второй– 59,5%; третий - 83,3%. Значимость отличий не достигала уровнядостоверности. Уровень достижения в кластерах больных с впервыеразвившейся депрессией составил – 53,3%, 57,1% и 79,2%, соответственно.При анализе психофармакотерапии выявлено, что монотерапия однимантидепрессантом чаще проводилась при лечении больных в третьемкластере (70,8%), тогда как добавление нейролептика в схему терапии чаще252требовалось у больных первого кластера по сравнению с третьим кластером(30,0%).
В третьем кластере чаще применялись антидепрессанты классаСИОЗС (45,8%). ТЦА наиболее часто применялись при терапии больных вовтором кластере (30,9%), но сравнение между кластерами не вывилостатистическойзначимости.Прианализечастотыпримененияантидепрессантов других классов не получено значимых отличий.При анализе больных с рекуррентным течением аффективной патологиибольшее число респондеров наблюдалось в первом и четвертом кластерах –69,7% и 73,2%, соответственно, по сравнению с 58,8% и 55,6% во втором итретьем кластерах, соответственно. Уровень статистической значимостиотличий не достигал достоверных значений – 0,219.
Ремиссии достигли47,5%, 44,1%, 38,9% и 50,0% больных в четырех кластерах последовательно.Значимость отличий составила 0,748. Анализ психофармакотерапии показал,что монотерапия одним антидепрессантом чаще использовалась при лечениибольных в четвертом кластере (41,2%) по сравнению с третьим кластером.Соответственно,больныетретьегокластерачащеполучаликомбинированную терапию антидепрессантом с нейролептиком и/илинормотимиком(77,7%).При анализеприменяемых антидепрессантоввыявлено, что наиболее редко ТЦА использовались у больных четвертогокластера (21,4%) и наиболее часто у больных третьего кластера (44,4%) посравнению с другими кластерами - 36,7%, 32,3% в первом и второмкластерах, соответственно. СИОЗС чаще назначались при терапии больныхвторого (47,1%) и четвертого (39,3%) кластеров по сравнению с первым(34,3%) и третьим кластерами (22,2%).Такимобразом,анализпсихофармакотерапииполученныхнамиклинических типов не вывил статистически значимых результатов.
Однако,полученныеданные,близкиекзначимым,показываютимеющиесятерапевтические отличия, и, при исследовании рандомизированных группбольных, стратифицированных по признаку клинического типа депрессии,253возможно получение достоверных результатов.При оценке переносимости антидепрессивной терапии учитывалисьчастота возникновения и характер побочных эффектов. После началаантидепрессивной терапии на появление НЛР пожаловались 251 пациент(64,7%).
Более всего пациенты при терапии депрессивных расстройствжаловались на ксеростомию (26,5%), увеличение веса (24%), седацию(23,7%) и запоры (18,6%), диспепсические проявления (11,3%). Реженаблюдались тремор (9,3%), появление/обострение тревоги или бессонницы(9,1%), головная боль (8,5%), тахикардия или ортостатическая гипотензия(8,2%), нарушения сексуальной функции (6,4%), затруднения мочеиспускания(5,4%) и нарушения менструального цикла (4,1%). Сравнение переносимоститерапии антидепрессантами различных классов показало большую долюнежелательных лекарственных явлений при применении антидепрессантовкласса ТЦА по сравнению с другими классами (р=0,042). Более частоеразвитие побочных эффектов при применении ТЦА требовало адекватнойкорректировки доз и дополнительных назначений симптоматической терапии.Развивавшиеся при применении антидепрессантов нежелательныелекарственные явления не носили характер стойких.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
