Диссертация (1139510), страница 45
Текст из файла (страница 45)
При этомтакие факторы риска как наследственность и расстройства личности неимелипрогностическойзначимости.Тяжестьвпервыеразвившейсядепрессии была ниже и симптомы анергии и тревоги были более значимы посравнению с ангедонией и гипотимией. Динамические характеристикирекуррентной группы отображают постепенное утяжеление депрессии с242каждым последующим эпизодом, с все более интенсивным звучаниемдепрессивных и суицидальных идей, но меньшими жалобами на тревогу исниженное настроение у пациентов с наиболее длительным анамнезом.Наследующемэтапебылпроведенкластерныйанализпсихопатологической симптоматики в группах больных с различным типомтечения. Процедура кластеризации данных в группах больных с различнымтипом течения была схожей с использованной ранее при кластеризации всейкогорты больных.
С помощью иерархического анализа была определенавозможность разбиения больных с первым депрессивным эпизодом на 3кластера. Кластерный анализ по методу k-средних Мак-Кина показал триразличных комбинации депрессивных симптомов в образованных кластерах.На следующем этапе был проведен сравнительный анализ клиникоанамнестических характеристик больных в трех кластерах. Результатыанализа позволили нам выделить три группы больных с характерной для нихклинической картиной.Первая группа расстройств может быть описана как депрессия сдоминирующимаффектомтоски,утратой интересов и побуждений,сопровождающаяся чувством бессилия, бесперспективности, никчемности,бессмысленности существования. Депрессивное мироощущение ведет кформированию депрессивного мышления с развитием идей самообвинения,виновности, ипохондрических переживаний сверхценного, а иногда ибредового характера.
При этом показатели суицидального риска для такихбольных показаны как невыраженные. Из характеристик данной группы,отличных от других групп, отмечено более частое присутствие мужчин,отсутствие связи с наследственностью, органической или соматическойпатологией.Вторая группа депрессивных расстройств представлена тяжелойдепрессией с доминирующими аффектами тоски и тревоги, утратойспособности испытывать радость, снижением психической и физической243активности, депрессивными и суицидальными идеями.
При клиникопсихопатологическом описании больных в данной группе более частонаблюдалсяхарактерный дляэндогенной депрессии ритмсуточныхколебаний депрессивных переживаний. Больные в этой группе были болеемолодымипосравнениюсдругимигруппами,чащеимелипсихопатологически отягощенную наследственность.
Тяжесть депрессиибыла значимо выше, но сроки развития депрессии были меньшими посравнению с длительностью эпизода у больных в других кластерах. Такжедляданнойгруппыстатистическойгиперстеническогопоказанытенденции):типаотличия(наблюдающиесябольшеетелосложенияиприсутствиеменьшаядолянауровнебольныхбольных,подтверждающих связь начала заболевания с психотравмирующей ситуацией.В третьей группе больных отмечены наименее тяжелые депрессии, снеярко выраженными симптомами печали, тоски и ангедонии.
Для больныхбыли характерны жалобы на усталость, вялость, психическую и физическуюслабость, неспособность справляться с жизненными проблемами, снижениеспособности концентрировать внимание, что вело к тревоге, нарушениям сна.У таких больных отмечено более длительное, постепенное нарастаниедепрессивной симптоматики, но не достигающее уровнятоскливогонастроения с утратой интереса и способности получать удовольствие.
Даннаягруппа больных была более возрастной по сравнению с другими группами;для них отмечено более частое наличие коморбидной соматическойпатологии и органических факторов в анамнезе.В группе больных рекуррентной депрессией кластерный анализвыделил четыре группы больных с различающейся клинической картиной. Впервом и третьем кластерах клиническую картину можно характеризоватькак меланхолическая депрессия. Депрессии в этих группах различались постепенитяжести,нопсихопатологическийпрофильдепрессивныхрасстройств был схож и представлен типичным набором основных244депрессивных симптомов: сниженное настроение, утрата интересов ипобуждений, психомоторная ретардация, нарушения сна и аппетита.Депрессивный аффект характеризовался глубокой тоской или тоскливотревожным настроением с чувством никчемности, бесперспективности,виновности, высоким риском формирования идеаторных расстройств исуицидальных мыслей.
Тяжесть депрессии в третьем кластере быланаибольшей по сравнению с другими группами, ремиссия перед настоящимэпизодом была наиболее короткой; больные, представленные в данномкластере, были старше и более длительно страдали рекуррентной депрессией.При этом для данной группы больных была показана обратная корреляциятяжестидепрессиисвозрастомначалазаболевания,длительностьюпоследней ремиссии и прямая корреляция с длительностью заболевания. Длябольныхпервогокластерабылополученовлияниегенетическихособенностей на психопатологическую симптоматику. Носительство S-аллеляполиморфизма 5-HTTLPR повышало выраженность таких симптомов какгипотимия, депрессивные идеи и суицидальные мысли.Во втором кластере тяжесть депрессивного настроения и анксиозныхпереживаний была выражена меньше, при этом расстройства витальныхвлечений (нарушения сна и аппетита) имели более высокие значения, чемаффективные симптомы.
Наиболее значительными для данного кластерабылисимптомыанергиииангедонии,сопровождаемыеснижениемфизической активности, темпа деятельности, замедлением и обеднениеммышления,жалобаминаотсутствиепобужденийкдеятельности,эмоциональную отстраненность, равнодушие, чувство физической слабости.Пессимистически окрашенное мышление на фоне идеаторного обедненияприводило к формированию сверхценных или бредовых идей самообвиненияи самоуничижения, содержание которых перекликалось с основнымидепрессивными переживаниями.
Больные трактовали снижение побуждений,эмоциональногореагированиякаксобственнуюникчемность,245несостоятельность,равнодушиекблизкимипр.Динамическиехарактеристики депрессивных расстройств у больных в данной группеотличались длительным течением заболевания, но с меньшим числомперенесенных фаз и с более длительной последней ремиссией. Для данногокластера было получено, что носительство S-аллеля полиморфизма 5HTTLPR повышает тяжесть симптомов анергии и ангедонии, но уменьшаетвыраженность симптома тревоги.Клиническая картина депрессивных расстройств у больных в четвертомкластере характеризовалась наименьшей тяжестью депрессии с невысокимипоказателями средних значений всех депрессивных симптомов.
Наиболеезначимыми жалобами больных в данной группе были жалобы на тревогу,усталость, снижение энергии. Больные в четвертом кластере былидостоверно моложе. Для них характерна была наименьшая длительностьзаболевания депрессией и меньшее число перенесенных депрессивных фаз.В целом по результатам проведенного многомерного статистическогоанализа депрессивной симптоматики в исследуемой выборке стоит отметить,что при проведении и кластерного, и факторного анализов, наблюдаетсятенденция к выделению некоторых осевых симптомов, вокруг которыхформируютсяструктурыпсихопатологическихпроявленийдепрессий.Интерпретация результатов приводит к выделению основных симптомовдепрессии: депрессивное настроение (тоска, тревога или тоскливо-тревожноенастроение), анергия и ангедония.
Выраженность этих симптомов, ихсоотношениевариабельны,соматовегетативнымичтовсовокупностипроявлениямискогнитивнымидепрессиииформируетпсихопатологическую структуру депрессивного симптомокомплекса. Такимобразом, результаты дименсионального подхода, используемого в даннойработедляразработкифеноменологическойтипологиидепрессии,согласуются с клинико-описательными исследованиями, выделяя главнымструктурнымкомпонентомдепрессиинарушенияэмоциональнойи246мотивационно-волевой составляющих аффекта [8, 17, 26, 28].При анализе психофармакотерапии выявлено, что преимущественноназначались антидепрессанты классов селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина (42%) и трициклические антидепрессанты (33,5%). ИзСИОЗС наиболее часто применялись флувоксамин (13,9%) и пароксетин(11,3%).
Реже использовались флуоксетин (6,2%), сертралин (4,9%) иэсциталопрам (5,7%). Из трициклических антидепрессантов наиболее частоназначался амитриптилин (14,2%). У 11,6% больных психофармакотерапияпроводилась с применением пипофезина. Реже использовались кломипрамин(5,4%) и имипрамин (2,3%). Из антидепрессантов других классов чащеиспользовались миртазапин (8,2%), миансерин (6,4%) и венлафаксин (5,2%).Реже всего применялись агомелатин (2,6%) и милнаципран (2,1%). Такоераспределение частоты назначений антидепрессантов совпадает с даннымилитературы [15, 37, 19]. Стоит обратить внимание на высокую частотуприменения пипофезина – 11,6% пациентов.
Традиционно, в клиническойпрактике пипофезин назначается при легких и умеренных депрессиях [2, 7,43], при лечении болезни зависимости [12, 35], и, учитывая его хорошуюпереносимость,отсутствиехолинолитическогоэффектаикардиотоксичности, при терапии соматогенных депрессиях, у больныхпожилого возраста и при наличии тяжелой соматической патологии [11, 29,39]. Однако отсутствие побочных эффектов пипофезина обычно отмечаетсяпри назначении невысоких доз (суточная доза до 100 мг). В нашемисследовании максимальная доза пипофезина была значительно выше(225 мг в сутки); средняя терапевтическая также высока – 107,5 мг в сутки,чтовышесредних суточных доздругих препаратов классаТЦА.Амитриптилин применялся в дозах от 25 мг до 200 мг, средняя суточная дозасоставила – 84,7 мг.
Схожий спектр применяемых доз отмечался укломипрамина (25 мг-250 мг; 75,3 мг/сут.) и имипрамина (25 мг-200 мг;77,4 мг/сут.).247Среди СИОЗС наибольший терапевтический спектр отмечен приприменении флувоксамина – от 25 мг до 275 мг, при средней суточной дозе132,7 мг. Остальные СИОЗС применялись преимущественно в средних дозах;максимальныесуточныедозынепревышалирекомендованныхмаксимальных терапевтических доз. Стоит отметить, что, несмотря набольшийтерапевтическийспектр,средниепоказателидозировокприменяемых в исследовании ТЦА ниже средних доз препаратов классаСИОЗС. Такое распределение прослеживается при сравнении частотыназначения антидепрессантов и в данных литературы [107, 109, 225].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
