Диссертация (1139510), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Сравнение выраженности НЛР у больных с генотипомCYP2C19*1/*1 и носителями CYP2C19*2Для носителей фенотипов «медленного» или «быстрого» метаболизмовне получено значимых ассоциаций с переносимостью или эффективностьантидепрессивной терапии. Возможно, это связано с малым числом больных– 1% и 2%, соответственно.Ни для одного из изучаемых полиморфизмов гена ABCB1 не выявленостатистически значимой ассоциации с эффективностью терапии, уровнемдостижения ремиссия, скоростью развития антидепрессивного эффекта,частоты развития и выраженности побочных эффектов.
Сравнительныйанализ проводился для всей группы больных, так и отдельно для группбольных, получавших различные антидепрессанты.222Предикторы эффективности терапии депрессивных расстройствмонополярного теченияБыл проведен анализ влияния различных факторов на эффективностьантидепрессивного лечения. В сравнительный анализ были включеныдемографические и клинико-анамнестические показатели: пол; возраст;образование; трудовая занятость; семейный статус; наличие детей; бытовыеусловия проживания; наследственная отягощенность по соматической илипсихическойпатологии;сопутствующиесоматические,иотдельноневрологические, заболевания; антропометрические показатели (индексмассы тела и конституция); генетические полиморфизмы 5-HTTLPR, STin2,3’-VNTR; преморбидный фон (особенности личности в преморбиде,органическая патология, невротические эпизоды, частота и характерпсихотравмирующих ситуаций до начала заболевания); наличие психогеннойпровокации дебюта заболевания или настоящего обострения; возраст началазаболевания; тип течения заболевания; длительность заболевания; числодепрессивных эпизодов в анамнезе; средняя длительность эпизодов; средняядлительность и полнота ремиссий, и отдельно последней ремиссии;длительностьтекущегоподдерживающейэпизодатерапиипсихопатологическаяпередструктура(доначаладебютомнастоящеготерапии);настоящегоналичиеобострения;депрессивногосиндрома(тяжесть и ведущий депрессивный симптом); особенности настоящейантидепрессивнойиспользованиемтерапии(классАДП,препаратовдругихклинико-фармакологических групп(транквилизаторов,нейролептиков));комплекснаявыраженностьтерапияскогнитивныхрасстройств (по шкале MMSE); приверженность терапии.Учитывая широкий спектр изучаемых депрессивных расстройств,полиморфность депрессивной симптоматики, значительную вариативностьанамнестических показателей, сравнительный анализ проводился отдельно223для трех групп больных с различным типом течения депрессивныхрасстройств.Анализвлиянияклинико-анамнестическихпоказателейнаэффективность терапии определил следующие прогностические факторы длягруппы впервые развившихся депрессий: положительные предикторы – болеемолодой возраст, более высокая приверженность терапии, применение ТЦА;отрицательныепредикторыдисфорической–симптоматики,наличиеболеесенесто-ипохондрическойвысокийуровеньитревоги,отягощенность соматическими заболеваниями (Таблица 29).
Логистическийрегрессионный анализ выделил наиболее значимые факторы, влияющие науровень респондеров при терапии первого депрессивного эпизода, приверженность терапии (ОШ = 5,4 [1,8; 16,6]) и тяжесть депрессии (ОШ =6,2 [1,2; 31,6]). Сравнение ответа на терапию в группах с использованиемантидепрессантов различного механизма действия показывает более высокуюэффективность лечения при применении ТЦА по сравнению с СИОЗС(Рисунок 53).Таблица 29. Сравнение клинико-анамнестических показателей вгруппах больных, ответивших и не ответивших на терапию, при лечениидепрессий, протекавших в рамках первого депрессивного эпизодаПоказателиРеспондеры(MADRS),п=63Нонреспондеры,п=33Значимость,отличий,pСенесто-ипохондрический см/другие синдромы6,3%/93,7%27,3%/72,7%0,013Дисфорический с-м/другиесиндромы4,8%/95,2%27,3%/72,7%0,022Соматическаяотягощенность; да/нет23,8%/76,2%69,7%/30,3%0,005Класс АДП; ТЦА/СИОЗС44,1%/37,3%8,1%/51,4%0,00237,1±10,743,5±12,70,0373,1±0,93,8±0,90,019ВозрастMADRS3 (0 день)224продолжение таблицыСуммарный балл MADRS (0день)23,8±7,826,3±8,10,005Шкала комплаентностиМориски-Грин1,2±1,31,7±1.40,001Рисунок 53.
Сравнение эффективности психофармакотерапииантидепрессантами классов СИОЗС и ТЦА у больных с первымдепрессивным эпизодомСцельюопределениявмешивающихсяфакторовнарезультатсравнения эффективности двух различных классов антидепрессантов притерапии первого депрессивного эпизода, мы провели анализ клиникоанамнестических показателей и не выявили статистически значимых отличийпри сопоставлении характеристик обеих групп. При оценке характеристиккаждой группы отдельно, было выделено статистически значимое влияние наэффективностьлеченияпрепаратамиклассаСИОЗСгенетическогополиморфизма 5-HTTLPR - наличие S-аллеля ассоциировалось с меньшимчислом респондеров (ОШ = 6,2 [1,4; 28,4]) (Рисунок 54).
Для группы225больных, получавших ТЦА, такой взаимосвязи получено не было.Рисунок 54. Отрицательное влияние S-аллеля 5-HTTLPR на эффективностьтерапии депрессий, протекающих в рамках первого депрессивного эпизода,антидепрессантами класса СИОЗСФакторы,влияющиенаэффективностьтерапиидепрессивныхрасстройств, протекавших в рамках рекуррентного течения, представлены вТаблице 30. Признаки, повышающие вероятность ответа на терапию: полнотапоследней ремиссии, психогенное провоцирование текущего обострения,меньшаядлительностьзаболевания,приверженностьтерапии.Неблагоприятным прогностическим признаком при лечении являлисьсенесто-ипохондрический синдром и тяжесть депрессии. Более раннее началозаболевание также отрицательно влияло на эффективность терапии, но этотрезультат не был статистически значимым (p=0,08).226Таблица 30.
Сравнение клинико-анамнестических показателей в группахбольных, ответивших и не ответивших на терапию, при лечениирекуррентной депрессииПоказателиРеспондеры(MADRS),n=150Нонреспондеры,п=75Значимость,отличий,pПолная последняя ремиссия; да/нет79,3%/20,7%61,3%/38,7%0,007Психогенное провоцированиетекущего обострения26,7%/73,3%9,3%/90,7%0,005Сенесто-ипохондрический с-м/другие синдромы4,0%/96,0%16,0%/84,0%0,005Суммарный балл MADRS (0 день)29,9±8,833,1±9,10,005Возраст начала заболевания36,1±13,731,4±14,70,083Длительность заболевания11,7±10,117,1±11,20,0411,1±1,41,7±1,4<0,001Шкала Мориски-ГринЭффективность применения антидепрессантов класса СИОЗС или ТЦАпри лечении рекуррентной депрессии значимо не отличалась (Рисунок 55), нодепрессии в группе больных, получавших ТЦА, были тяжелее (p=0,02)(Рисунок 56).
По другим характеристикам больные рекуррентной депрессией,получавшие лечения ТЦА или СИОЗС статистически значимо не отличались.Рисунок 55. Сравнение эффективности психофармакотерапииантидепрессантами классов СИОЗС и ТЦА у больных рекуррентнойдепрессией227Рисунок 56. Сравнение тяжести депрессии в группах больныхрекуррентной депрессией, получавших лечение ТЦА и СИОЗСФакторы, влияющие на эффективность лечения больных рекуррентнойдепрессией тем или иным классом антидепрессантов, были различными. Так,для СИОЗС наиболее значимым параметром был выделен генетическийполиморфизм 5-HTTLPR – носительство S-аллеля приводило к достовернохудшему ответу (ОШ = 3,4 [1,3; 8,9]) (Рисунок 57).
На эффективность ТЦАстатистически значимо влияли тяжесть депрессии до начала терапии(суммарный балл по шкале MADRS) (p=0,012) и возраст начала заболевания(p=0,021).Рисунок 57. Отрицательное влияние S-аллеля 5-HTTLPR на эффективностьтерапии рекуррентной депрессии антидепрессантами класса СИОЗС228Анализ факторов, влияющих на эффективность терапии в группебольных депрессивными расстройствами с отсутствием полной ремиссии втечениепоследнихдвухлет,небылополученовзаимосвязисдемографическими факторами и такими клиническими характеристиками кактяжесть депрессии, длительность заболевания, возраст начал заболевания,психогенное провоцирование, отягощенность соматической или психическойпатологией.
Отрицательными предикторами эффективности терапии дляданной группы больных были выявлены наличие сенесто-ипохондрическойсимптоматики в структуре депрессивного синдрома (ОШ = 1,9 [1,1; 9,8]) иболеевысокийПоложительнымдепрессииуровеньсуммарногопредикторомвыявленабаллаэффективностикомбинированнаятерапияMADRSтерапии(р=0,019).хроническойантидепрессантомнейролептиком в средних терапевтических дозах (ОШ = 2,6 [1,9; 31,4]).с229ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальность проблемы депрессивных расстройств монополярноготеченияобусловленаихвысокойраспространенностью,социально-экономической значимостью и недостаточной эффективностью используемыхна данный момент в клинической практике терапевтических подходов.Депрессия является наиболее распространенным психическим заболеванием,ассоциируемым с высоким риском нетрудоспособности и снижения качестважизни [82, 127, 128, 284, 332].
Десятки лет изучений нейробиологическихмеханизмов депрессии, поиски биомаркеров, обладающих диагностическойценностью или способных прогнозировать результат лечения, не принеслизначимых результатов. Одной из причин многие специалисты называютсуществующие диагностические стандарты, не учитывающие гетерогенностьдепрессии и полиморфность ее симптоматики [134, 151, 179, 343].
Терапиядепрессий, несмотря на накопленный опыт эмпирических и научных данных,до сих пор остается клинической проблемой. Несмотря на большоеколичество работ, до настоящего времени нет убедительных данныхпреимущества применения той или иной терапевтической тактики, недоказаныфакторы,влияющиеилиопределяющиеэффективностьлекарственного препарата, алгоритмы лечения депрессии носят скореерекомендательный характер [58, 136, 351, 352].
Полиморфность клиническойкартины депрессии, отсутствие единых диагностических и терапевтическихстандартов,методовобъективнойоценкинепозволиливыделитьунифицированных клинических предикторов. Наиболее перспективным вопределении предикторов эффективности антидепрессивной терапии внастоящее время является фармакогенетический подход.Цельюисследованияявлялсякомплексныйанализклинико-психопатологической структуры депрессивных расстройств монополярноготечения,оценкавзаимоотношенийпсихопатологическихпроявлений230депрессивного синдрома и их взаимосвязи с клиническими, социальнодемографическимиэффективностифакторами,игенетическимипереносимостимаркерами;психофармакотерапиианализдепрессивныхрасстройств монополярного течения и разработка дифференцированныхподходов к терапии.В исследовании принимали участие пациенты в возрасте от 18 до 75 лет(включительно),соответствовавшиекритериямМКБ-10дляпервогодепрессивного эпизода F32, рекуррентного депрессивного расстройства F33,дистимии F34,1 и невротических, связанных со стрессом и соматоформныхрасстройств, при наличии клинической депрессии, F4.
В исследование невключались: больные с биполярным течением аффективной патологии;наличиемгаллюцинаторныхрасстройств;бредовойсимптоматики,несоответствующей аффекту; выраженными когнитивными расстройствами(деменцияумереннойпсихоактивнымиивеществами;тяжелойбольныестепени);состройзлоупотребляющиесоматическойиневрологической патологией, больные для которых выявлена явная связьначала заболевания депрессией с соматической болезнью. Все пациентыподписали информированное согласие на участие в исследовании.Клиническое состояние больных оценивалось с использованием клиникопсихопатологического метода и психометрических шкал: Шкала оценкидепрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), Шкала общего клиническоговпечатления (CGI), Госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS), Краткаяшкала оценки психического статуса (MMSE), Шкала комплаентностиМориски-Грин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
