Диссертация (1139510), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Так, анализ антидепрессивнойтерапии у 3262 пациентов в рамках программы Циркадиан-I (2010) показал,что наиболее часто в специализированной психиатрической сети в Россииназначается амитриптилин (25%) и пароксетин (12,5%) [37]. В зарубежнойлитературе также наиболее используемым антидепрессантом из ТЦАявляется амитриптилин, из СИОЗС – пароксетин, флуоксетин и циталопрам[272, 162, 222].Стоит обратить внимание на высокую частоту назначений пипофезина– 11,6% пациентов. Традиционно, в клинической практике пипофезинназначается при легких и умеренных депрессиях [2, 7, 43], при леченииболезни зависимости [12, 35], и, учитывая его хорошую переносимость,отсутствие холинолитического эффекта и кардиотоксичности, при терапиисоматогенных депрессиях, у больных пожилого возраста и при наличиитяжелой соматической патологии [11, 29, 39].
Однако отсутствие побочныхэффектов пипофезина обычно отмечается при назначении невысоких доз(суточная доза до 100 мг). В нашем исследовании максимальная дозапипофезинабылазначительновыше(225 мгвсутки);средняя182терапевтическая также высока – 107,5 мг в сутки, что выше среднихсуточных доз других препаратов класса ТЦА.Амитриптилин применялся в дозах от 25 мг до 200 мг, средняя суточнаядоза составила – 84,7 мг.
Схожий спектр применяемых доз отмечался укломипрамина (25 мг-250 мг; 75,3 мг/сут.) и имипрамина (25 мг-200 мг;77,4 мг/сут.).Среди СИОЗС наибольший терапевтический спектр отмечен приприменении флувоксамина – от 25 мг до 275 мг, при средней суточной дозе132,7 мг. Остальные СИОЗС применялись преимущественно в средних дозах;максимальныесуточныедозынепревышалирекомендованныхмаксимальных терапевтических доз.
Стоит отметить, что, несмотря набольший терапевтический спектр, средние показатели применяемых висследовании ТЦА ниже средних доз препаратов класса СИОЗС. Такоераспределениепрослеживаетсяприсравнениичастотыназначенияантидепрессантов и в данных литературы [107, 109, 225]. Так, данныеэпидемиологическогоисследования,проведенноговВеликобритании(n=750000), показали, что трициклические антидепрессанты назначаютсяпреимущественно в дозах от 50 мг до 80 мг [108].
Только у 13,1% пациентовсуточные дозы ТЦА достигали рекомендованных для терапии депрессий доз125 мг и выше, тогда как 99,9% СИОЗС применялись в терапевтическихдозах.Среди препаратов группы селективных ингибиторов обратного захватасеротонина и норадреналин, венлафаксин назначался не только чащемилнаципрана, но и в больших дозах (137,8 мг/сут. и 57,6 мг/сут.,соответственно). Средние терапевтические дозы миансерина, миртазапина иагомелатинасоставляли35,7 мг/сут.,31,6 мг/сут.,37,5 мг/сут.,соответственно.Монотерапию одним антидепрессантом получали 216 (55,7%) больных.11 больных (2,7%) получали терапию двумя антидепрессантами разных183классов. Большинство из них (72,7%) получали комбинацию ТЦА и СИОЗС;1,8% больных – СИОЗС и миртазапина; 0,9% - СИОЗС и миансерина.
Второйантидепрессант добавлялся к терапии в сроки от 2 до 6 недели, принедостаточной эффективности изначально выбранной антидепрессивнойтерапии или с целью воздействия на те депрессивные симптомы, вотношении которых первый антидепрессант был малоэффективен (например,при сохраняющейся тревоге или нарушениях сна). Транквилизаторы,применяемые с целью коррекции тревоги и инсомнии, в нашем исследованииназначались краткосрочными курсами (от 2-3 дней до одной недели). Присохраняющейсясимптоматике,требующейснотворныхилианксиолитических препаратов, транквилизаторы заменялись препаратамидругих групп седативного действия (нейролептиками, антидепрессантами).Комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком внашем исследовании получали 21,1% больных.
Препараты нормотимическогодействия(вальпроеваякислота300-600 мг,ламотриджин25-200 мг,карбамазепин 100-600 мг, габапентин 50-400 мг и топирамат 50-400 мг)назначались у 9,8% пациентов. Комплексную терапию антидепрессантом всочетании с нейролептиком и нормотимиком получали 10,6% больных сдепрессивными расстройствами.Большинство нейролептиков применялось в низких и крайне низкихдозах.Добавлялисьнейролептикикантидепрессивнойтерапиипреимущественно с целью усиления седативного действия антидепрессантов,купирования симптомов тревоги и бессонницы, при терапии психотическихдепрессий. 23,2% больных, из числа получавших комбинированную терапиюс антипсихотиком, получали нейролептики в средних терапевтических дозах.Такая терапия преимущественно проводилась больным с психотическойдепрессией, тяжелой депрессией с высоким суицидальным риском, приявлениях психомоторной ажитации.Наиболее часто при комбинированной терапии применялся кветиапин –18437,4% от всех назначений нейролептиков.
Большая часть больных получалакветиапин в дозах от 12,5 мг до 100 мг. Целью применения кветиапина втаких случаях была аугментация противотревожного и седативного действияантидепрессантов, у больных с тревожной руминацией, невыраженнойажитацией. 26,1% назначений кветиапина было доведено в течение 12 недельнаблюдения до терапевтических доз 150-400 мг.На втором месте по частоте применения среди нейролептиков –галоперидол, 17,1% от всех назначений комбинированной терапии снейролептиком. Галоперидол также применялся преимущественно в малыхдозах – от 0,3 мг до 1,5 мг.Хлорпротиксен в дозах от 15 мг до 50 мг применялся у 13,8% больных,получавших комбинированную терапию с нейролептиком. Намного режеприменялись другие антипсихотики: трифлуоперазин - 6,5% больных,получавших терапию нейролептиками; клозапин – 5,7%; флупентиксол –4,9%; перфеназин – 4,9%; арипипразол – 4,1%; оланзапин – 3,3%; сульпирид 2,4%.4.2 Эффективность психофармакотерапии депрессивныхрасстройств монополярного теченияЭффективность терапии депрессивных расстройств оценивалась почислу больных, ответивших на терапию (50% редукция депрессивнойсимптоматики при оценке по шкале MADRS), и уровню достиженияремиссии (больные с суммарным баллом по шкале MADRS ниже 12).
К 12-йнеделе психофармакотерапии общая доля больных, ответивших на терапию,составила 61,6% (Рисунок 29). Ремиссии достигли 48,7% больных сдепрессивными расстройствами.185Рисунок 29. Эффективность психофармакотерапиибольных с депрессивными расстройствамиЭффективность психофармакотерапии можно оценить как среднюю.Более половины больных к 12-й неделе терапии не достигли ремиссии, т.е. уэтих больных сохранялась симптоматика, соответствующая состояниюклинической депрессии.До начала терапии средняя тяжесть депрессивных расстройств,оцениваемая по шкале MADRS, составляла 30,7 баллов.
Средний суммарныйбалл при оценке с помощью госпитальной шкалы составил: субшкала«тревога» - 12,8 баллов; субшкала «депрессия» – 12,2 балла. За 12 недельпсихофармакотерапии средний суммарный балл MADRS снизился на 18,2балла (Рисунок 30). Редукция значений госпитальной шкалы за 12 недельтерапии составила 6,7 баллов по каждой из субшкал.Прианализеэффективноститерапиидепрессииразличнымиантидепрессантами, доля респондеров в каждой из сравниваемых группзначительно не отличались (Рисунок 31). Однако эти результаты не стоитинтерпретировать как доказательство отсутствия различий в эффективностиантидепрессантов, так как данное исследование являлось натуралистическим.Выбор препарата производился в соответствии с состоянием больных, но не вцеляхсравненияэффективностиразличныхантидепрессантов;186соответственно, рандомизации групп до начала лечения не проводилось.Рисунок 30.
Снижение тяжести депрессии после 12 недельпсихофармакотерапииРисунок 31. Сравнение эффективности терапии депрессивных расстройствразличными антидепрессантами (доля респондеров)При сравнении эффективности различных классов антидепрессантовтакже значительной разницы не выявлено (Рисунок 32). Однако при187сопоставлении сравниваемых групп было выявлено, что в группе больных,получавших терапию антидепрессантами класса ТЦА, начальная тяжестьдепрессии была статистически значимо выше (р=0,001) (Рисунок 33). Прианализепеременных,описывающихгруппыбольных,получающихантидепрессанты классов ТЦА и СИОЗС, именно фактор тяжести депрессиидо начала терапии в наибольшей степени дискриминировал группы (р=0,006).Таким образом, наибольший вклад в принятие врачом решения о выборемежду классами СИОЗС и ТЦА вносила тяжесть депрессии.
При анализеэффективности терапии тяжелой депрессии (MADRS>30) ответ на терапиюразличными классами антидепрессантов уже существенно отличался. Доляреспондеров в группе больных с тяжелой депрессией, получавших ТЦА,составила 60,1%; СИОЗС – 44,9% (р=0,077).Рисунок 32. Сравнение эффективности терапии депрессивных расстройствразличными классами антидепрессантов (доля респондеров)188Рисунок 33.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
