Диссертация (1139510), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Венозная дисциркуляция. МРТ: МРкартина последствий НМК по ишемическому типу в бассейне терминальных ветвейправой средней мозговой артерии в хронической стадии на фоне единичных лакунарныхинфарктов и очагов в белом веществе головного мозга, вероятно, сосудистого генеза.Умеренно выраженное расширение субарахноидальных пространств и симметричноерасширение боковых желудочков. Формирующееся «пустое» турецкое седло. ЭЭГ:умеренные диффузные изменения ЭА головного мозга.
Убедительных признаковснижения порога судорожной готовности не обнаружено. Консультация невролога.Дисциркуляторная энцефалопатия. Консультация терапевта: гипертоническая болезнь IIIстадии, 3 степени повышение АД, риск 4. Нарушение толерантности к глюкозе.Избыточная масса тела (ИМТ= 26 кг/м2). Атеросклероз аорты, церебральных артерий,ОНМК в анамнезе.
Консультация гинеколога: Постменопауза. Опущение стеноквлагалища. Миома матки. Консультация хирурга: хронический билиарный холецистит.Психический статус: больная самостоятельно проходит в кабинет, выглядитподавленной, выражение лица печальное. Говорит тихим голосом, правильно называетсвои паспортные данные, текущую дату. Во время беседы сидит, не меняя позы,перебирает пальцы рук. Говорит: «плохо себя очень чувствую…нет настроения, апатия, ниделать ничего не хочу, ни разговаривать не хочу, все через силу», «покоя нет».Рассказывает, что «в последнее время нет аппетита, похудела, сил нет».
При дальнейшемрасспросе охотно сообщает свои анамнестические данные, рассказывает о быте,домашнем хозяйстве, возвращаясь к теме о текущем состоянии, начинает плакать, говорит:«кажется, что схожу с ума… боюсь оставаться с племянником, могу что-нибудь с нимсделать», достает из кармана платок, вытирает лицо, успокоившись продолжаетрассказывать: «утром встать не могу, ничего не хочется, раньше к вечеру отходила, легчестановилось, а теперь и по вечерам все время плачу от такой жизни, уже и мысли быливзять веревку да повеситься на дворе, что б так не жить». Соглашается на лечение.Данные психометрических шкал: MADRS – 36; HADS тревога - 16; HADSдепрессия - 17; MMSE - 28.Получала терапию амитриптилином до 0,225 г/сут, трифтазином до 0,01 г/сут,депакином до 0,3 г/сут.Первые дни в отделении больная выглядела подавленной, фон настроения былрезко снижен, к общению с другими больными не стремилась, большую часть временипроводила в одиночестве, могла целый день провести лежа на кровати, выходила изпалаты лишь для приема пищи и в туалет.
В беседе с врачом говорила, что «настроениемрачное, мысли плохие в голове», «кажется, что могу сойти с ума», «не хочется так жить»,177начинала плакать, через некоторое время успокаивалась. Так же высказывала жалобы на«тревогу за родных», отсутствие аппетита. Рассказывала: «ночью как будто и не сплювовсе, а на утро помню, что видела сны».
у больной улучшилось настроение,нормализовался ночной сон, исчезла тревога, отмечала, что «понемногу возвращаетсяаппетит», стала общаться с другими больными. При снижении дозировки амитриптилинау больной вновь снизилось настроение, говорила, что «никогда не поправится»,возобновились суицидальные мысли, в связи с чем дозировка амитриптилина былапостепенно увеличена до 0,325 г/сут . На фоне проводимой терапии у больной улучшилосьнастроение, стала читать книги религиозного содержания, по утрам молилась в компаниидругих больных, радовалась приходу навещавших ее родственников.
Во время бесед слечащим врачом охотно рассказывала о своем самочувствии. Наряду с этим стали болеевыраженными побочные эффекты препаратов - сухость во рту, затрудняющая речь, треморв конечностях, так же больная жаловалась на слабость в ногах. В связи с этим дозаамитриптилина была снижена до 0,2 г/сут. Была выписана с улучшением срекомендациями приема поддерживающей терапии под наблюдением врача-психиатраПНД по месту жительства.Заключение: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивныйэпизод тяжелой степени.
F33.20. Тревожно-тоскливый депрессивный синдром.Анализ клинического случая. Дебют заболевания имеет связь спсихотравмирующей ситуацией (болезнь сына), однако первый эпизод имеетзначительную продолжительность (более 8 месяцев) и завершился только посленазначения медикаментозной терапии. Следующий эпизод развивается через 21 год, ванамнезе нет указаний на колебания настроения в межприступный период. Развитиевторого и последующих эпизодов аутохтонно, нет связи с психогенной или соматогеннойситуацией. Клиническая картина последних эпизодов носит характер тоскливо-тревожнойдепрессии со значительными витальными нарушениями, психомоторной ретардацией.Настоящая фаза протекает около года с периодом ремиссии менее месяца и возвратомболезни в еще более тяжелой форме, с развитием суицидальных мыслей. Анализ терапиипоказывает эффективность применения комбинации трициклического антидепрессанта,нейролептика в средних терапевтических дозах и нормотимика.
Высокие дозыамитриптилина, использованные для достижения ответа у больной, потребоваликорректировки после развития значимых побочных эффектов.178ГЛАВА 4. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХРАССТРОЙСТВ МОНОПОЛЯРНОГО ТЕЧЕНИЯ4.1 Анализ психофармакотерапии депрессивных расстройствмонополярного теченияТерапия депрессий, несмотря на накопленный опыт эмпирических инаучныхданных,досихпоростаетсяклиническойпроблемой.Практикующий специалист имеет в своем распоряжении довольно широкийспектр терапевтических средств для лечения депрессивных больных:значительноеколичестволекарственныхпрепаратовтимолептиков,возможность их комбинаций с препаратами других психофармакологическихгрупп,психотерапевтическиеметодики.Однакоотсутствиечеткихрекомендаций для конкретных терапевтических тактик, алгоритмов выборалекарственных препаратов, недоказанность или сомнительная доказанностьэффективности фармакопрепаратов или методик, приводит к тому, чтонередко врачи осуществляют подбор терапии практически наугад.
Принеудаче выбранной тактики, врачи продолжают подбирать терапию методомпроб и ошибок, что неизбежно ведет к увеличению сроков лечения,снижению комплаентности и, в конечном итоге, низкой эффективностиантидепрессивного лечения. Учитывая гетерогенную природу депрессии,полиморфностьееклиническихпроявлений,необходимаразработкадифференцированных алгоритмов терапии, с опорой на такие клиническиеориентиры, которые могли бы позволить оптимизировать процесс подборатерапии, сократить сроки и повысить эффективность антидепрессивноголечения.Всоответствиисэтойцельюмыпровелианализпсихофармакотерапии депрессивных расстройств монополярного течения.В нашем исследовании все больные с депрессивными расстройствами(388 больных) получали психофармакотерапию. Всем больным назначалисьантидепрессантыввидемонотерапиииликомплекснойтерапиис179препаратами других психофармакологических групп (антипсихотиками,нормотимиками, транквилизаторами).
Выбор антидепрессанта производилсяв соответствии с синдромальной структурой депрессии, соматическимсостоянием больного, возрастом, индивидуальной переносимостью. Дозаподбиралась индивидуально, в соответствии с психическим состояниембольногоипереносимостью,сучетомтерапевтическихдоз,рекомендованных при лечении депрессии [23, 44, 58].Притерапииисследованиидепрессивных расстройствприменялисьантидепрессанты(ТЦА)у больныхантидепрессантыклассов:(амитриптилин,пипофезин,внашемтрициклическиеимипрамин,кломипрамин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(СИОЗС) (флувоксамин, пароксетин, сертралин, флуоксетин, эсциталопрам);селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина(СИОЗСН)(венлафаксин,милнаципран);норадренергическиеиспецифические серотонинергические антидепрессанты (НССА) (миансерин,миртазапин); агонист МТ1 и МТ2-рецепторов мелатонина и антагонист 5НТ2с-рецепторовсеротонинаагомелатин.Терапевтическиедозыприменяемых антидепрессантов указаны в Таблице 21.Таблица 21.
Антидепрессанты, использованные в терапиидепрессивных расстройствТерапевтические дозы препаратовПрепаратАгомелатинАмитриптилинВенлафаксинИмипраминминимальнаясуточная доза(мг/сут)25средняясуточная доза(мг/сут)37,5максимальнаясуточная доза(мг/сут)502584,722537,5137,82752577,4200180продолжение таблицыКломипрамин2575,3250Миансерин1535,790Милнаципран2557,8175Миртазапин1531,660Пароксетин2029,440Пипофезин25107,5225Флувоксамин25132,7275Флуоксетин2037,860Эсциталопрам515,320Сертралин5085,8200Былапроанализированачастотаприменениятехилииныхантидепрессантов у больных в нашем исследовании. На Рисунке 28представлено распределение частот применяемых антидепрессантов.ТЦА - трициклические антидепрессанты; СИОЗС - селективные ингибиторыобратного захвата серотонина; СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захватасеротонина и норадреналина; НССА - норадренергические и специфическиесеротонинергические антидепрессанты.Рисунок 28.
Сравнительная частота применяемых антидепрессантов181Как видно изпреимущественноингибиторыиллюстрации,назначалисьобратногоантидепрессантызахвата(33,5%).Избольнымв нашем исследованииантидепрессантысеротонинаСИОЗСклассов(42%)наиболееиселективныетрициклическиечастоприменялисьфлувоксамин (13,9%) и пароксетин (11,3%). Реже использовались флуоксетин(6,2%), сертралин (4,9%) и эсциталопрам (5,7%).
Из трициклическихантидепрессантов наиболее часто назначался амитриптилин (14,2%). У 11,6%больных психофармакотерапия проводилась с применением пипофезина.Реже использовались кломипрамин (5,4%) и имипрамин (2,3%). Изантидепрессантов других классов чаще использовались миртазапин (8,2%),миансерин (6,4%) и венлафаксин (5,2%). Реже всего применялись агомелатин(2,6%) и милнаципран (2,1%). Такое распределение антидепрессантовсовпадает с данными литературы [15, 37, 19].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
