Диссертация (1139510), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Распределение числа перенесенных депрессивных фазпоказало достоверное меньшее число для больных четвертого кластера (3,0эпизода) (р=0,010). Отличалась также и длительность последней ремиссии;наиболеекороткойремиссияпереднастоящейдепрессивнойфазойнаблюдалась у больных третьего кластера (25,6 мес.), наиболее длинной – убольных второго кластера (97,1 мес.) (р=0,019).Статистически значимо отличалась тяжесть депрессии в кластерах.Суммарный балл по шкале MADRS был наибольшим у больных третьегокластера (43,5 балл.), наименьшим – у больных четвертого кластера(21,1 балл.) (р<0,001). Выраженность депрессивных расстройств в первом итретьем кластере можно оценить как тяжелую (средний суммарный баллMADRS 33,4 и 36,1, соответственно).
Показатели психометрической оценки спомощью госпитальной шкалы также показывают достоверные отличия присравнениимеждукластерами.Подшкала«депрессия»показываетнаибольшие значения для третьего кластера (16,0 балл.), наименьшие – длячетвертого кластера (9,1 балл.) (р=0,001). Больше всего на тревогужаловались больные в третьем кластере (14,3 балл.), меньше всего – больныевторогокластера(11,8 балл.)(р=0,003).Когнитивныерасстройства,оцененные с помощью шкалы MMSE, также значимо отличались междукластерами (р<0,001). Наиболее тяжелые расстройства представлены втретьем кластере (23,0 балл.); меньше всего выраженность когнитивныхрасстройств в четвертом кластере (26,8 балл.).Таким образом, кластерный анализ выделил четыре группы больныхрекуррентной депрессией с различающейся клинической картиной.
В первом162и третьем кластерах клиническую картину можно характеризовать какмеланхолическая депрессия. Депрессии в этих группах различались постепенитяжести,нопсихопатологическийпрофильдепрессивныхрасстройств был схож и представлен типичным набором основныхдепрессивных симптомов: сниженное настроение, утрата интересов ипобуждений, психомоторная ретардация, нарушения сна и аппетита.Депрессивный аффект характеризовался глубокой тоской или тоскливотревожным настроением с чувством никчемности, бесперспективности,виновности, высоким риском формирования идеаторных расстройств исуицидальных мыслей. Тяжесть депрессии в третьем кластере быланаибольшей по сравнению с другими группами, ремиссия перед настоящимэпизодом была наиболее короткой; больные, представленные в данномкластере, были старше и более длительно страдали рекуррентной депрессией.При этом для данной группы больных была показана обратная корреляциятяжести депрессии с возрастом начала заболевания (r=-0,423; р=0,018),длительностью последней ремиссии (r=-0,691; р=0,001) и прямая корреляцияс длительностью заболевания (r=0,723; р<0,001).
Для больных первогокластерабылополученовлияниегенетическихособенностейнапсихопатологическую симптоматику. Носительство S-аллеля полиморфизма5-HTTLPR повышало выраженность таких симптомов как гипотимия,депрессивные идеи и суицидальные мысли.Во втором кластере тяжесть депрессивного настроения и анксиозныхпереживаний несколько тише, при этом расстройства витальных влечений(нарушения сна и аппетита) имели более высокие значения, чем аффективныесимптомы. Наиболее значительны для данного кластера были симптомыанергии и ангедонии, сопровождаемые снижением физической активности,темпа деятельности, замедлением и обеднением мышления, жалобами наотсутствие побуждений к деятельности, эмоциональную отстраненность,равнодушие, чувство физической слабости.
Пессимистически окрашенное163мышление на фоне идеаторного обеднения приводило к формированиюсверхценных или бредовых идей самообвинения и самоуничижения,содержаниекоторыхперекликалосьсосновнымидепрессивнымипереживаниями. Больные трактовали снижение побуждений, эмоциональногореагирования как собственную никчемность, несостоятельность, равнодушиек близким и пр. Динамические характеристики депрессивных расстройств убольных в данной группе отличались длительным течением заболевания, но сменьшим числом перенесенных фаз и с более длительной последнейремиссией. Для больных первого кластера было получено влияниегенетическихособенностейнапсихопатологическуюсимптоматику.Носительство S-аллеля полиморфизма 5-HTTLPR повышало выраженностьтаких симптомов как гипотимия, депрессивные идеи и суицидальные мысли.Дляданногополиморфизмакластера5-HTTLPRбылополучено,повышаетчтотяжестьносительствосимптомовS-аллеляанергиииангедонии, но уменьшает выраженность симптома тревоги.Клиническая картина депрессивных расстройств у больных в четвертомкластере характеризовалась наименьшей тяжестью депрессии с невысокимипоказателями средних значений всех депрессивных симптомов.
Наиболеезначимыми жалобами больных в данной группе были жалобы на тревогу,усталость, снижение энергии. Больные в четвертом кластере былидостоверно моложе. Для них характерна была наименьшая длительностьзаболевания депрессией и меньшее число перенесенных депрессивных фаз.В целом по результатам проведенного многомерного статистическогоанализа депрессивной симптоматики в исследуемой выборке стоит отметить,что при проведении и кластерного и факторного анализов наблюдаетсятенденция к выделению некоторых осевых симптомов, вокруг которыхформируютсяструктурыпсихопатологическихпроявленийдепрессий.Интерпретация результатов приводит к выделению основных симптомовдепрессии: депрессивное настроение (тоска, тревога или тоскливо-тревожное164настроение), анергия и ангедония. Выраженность этих симптомов, ихсоотношениевариабельны,соматовегетативнымичтовсовокупностипроявлениямискогнитивнымидепрессиииформируетпсихопатологическую структуру депрессивного симптомокомплекса.
Такимобразом, результаты дименсионального подхода, используемого в даннойработедляразработкифеноменологическойтипологиидепрессии,согласуются с клинико-описательными исследованиями, выделяя главнымструктурнымкомпонентомдепрессиинарушенияэмоциональнойимотивационно-волевой составляющих аффекта [8, 17, 26, 28].Клническая иллюстрация 8Больная З, 32 года, в отпуске по уходу за ребенком.Анамнез (со слов больной и ее родственников).
Со слов больной, средиродственников к психиатрам никто не обращался. Отец больной по профессии экономист,работал по специальности в налоговом министерстве, в настоящее время находится напенсии; по характеру спокойный, молчаливый, замкнутый, строгий человек. В возрасте60 лет стал систематически употреблять спиртное, со слов больной, ежедневно выпиваетпо одной бутылке водки, в состоянии алкогольного опьянения становится агрессивным,вступает в конфликты с родственниками.Мать больной по образованию инженер, по специальности не работает.
Со словбольной, по характеру вспыльчивая, упрямая, во всём любит порядок, «быстро выходит изсебя, если что-то ей не по нраву».Старшая сестра больной закончила Финансовую академию, работает бухгалтером;по характеру эмоциональная, вспыльчивая. Замужем, имеет двоих детей, живёт отдельноот родителей. Больная отношения с сестрой не поддерживает, объясняя это «несхожестьюхарактеров».Муж больной программист по образованию, работает по специальности.
В начале2006 года проходил стационарное лечение в клинике им. С.С.Корсакова с диагнозом:«шизотипическое расстройство». Со слов больной, отношения с мужем хорошие.Беременность и роды у матери протекали с осложнением: отслойка плаценты,кровотечение, внутриутробная гипоксия плода. Больная родилась в срок. В развитии отсверстников не отставала. Из перенесенных заболеваний в детском возрасте: ветрянаяоспа, простудные заболевания, без осложнений. Больная росла спокойным, тихимребенком, подолгу могла проводить время в одиночестве. Посещала детский сад. Со словбольной, ходить в детский сад не очень нравилось. Любила рисовать.
Оставаясь дома,часами рисовала, карандашами, красками. В школу пошла в 7 лет, училась старательно,успеваемость на «хорошо». Аккуратно выполняла домашние задания. Любимыхпредметов в школе не имела. Мечтала стать геологом. Хотела учиться в музыкальнойшколе и заниматься танцами, родители со слов больной, «не уделяли должного внимания,165им было всё равно на мои желания, они больше занимались старшей сестрой».
В школебыла замкнутым, стеснительным ребёнком, была одна подруга. В школе учительница политературе часто повышала голос на больную, могла при всем классе кричать на нее занеправильные ответы. Возвращалась домой в сниженном настроение, долго плакала,жаловалась матери. Со слов больной, родители ни когда не заступались, на родительскихсобраниях одобряла учителя по литературе, за её метод воспитания. Во время очереднойссоры услышала как, отец «выразил сожаление», по поводу её рождения.
После этогослучая больную часто посещала мысль, что её рождение было ошибкой, часто задавалавопрос матери «зачем я родилась на свет», «для чего мне жить»? Со слов больной, частостановилась свидетельницей ссор между родителями, во время которых появляласьтревога, подавленность. Рассказывает, что мать уделяла ей мало внимания, «часто ругала,когда я не реагировала на её замечания и «огрызалась», называла бессердечнойфашисткой».
Со слов матери, больная была замкнутым, холодным ребенком, было труднодо неё достучаться. После ссор с родными редко плакала, уходила в свою комнату,запирала дверь, часами не выходила. Менархе с 15 лет, регулярные, обильные,болезненные. Примерно с этого возраста начала стесняться своего внешнего вида, решила,что имеет лишний вес, стала придерживаться «жёстких» диет, много месяцев неупотребляла мясных продуктов. В 18 лет решила что, никогда не будет иметь детей,сделает стерилизацию. Больная объясняет это тем, что «не хотела родить ещё одногонесчастного человека». Подолгу размышляла, что «ничего не смогу ему дать, также как имои родители ничего не смогли дать мне.
Я бы хотела других родителей ,которые что-тооставили после себя, которые чего-то добились в жизни. Родителей, которые бысоветовали, любили, помогали. А моим было наплевать на меня. Их жизнь была серая искучная». В 1996 (17 лет) году больная окончила школу. Со слов больной «не знала чемзаниматься в дальнейшем, ничего не хотелось делать». В 18 лет, со слов больной,«благодаря отцу, поступила в Налоговую Академию, так как учиться на инженера непонравилось».
Параллельно работала в библиотеке МГУ, где и познакомилась с будущиммужем. Мужу 34 года, работает программистом. В дальнейшем встречались с ним втечение 10 лет. В 24 года поступила в МГТУ имени Косыгина. Совмещала учёбу сработой в магазине тканей. Учиться было трудно, не могла сосредоточиться на лекциях,не получалась ничего запомнить, учёба не вызывала интереса. Проучившись 4,5 года,бросила университет. Муж постоянно настаивал завести ребенка, в 29 лет больная родиласына. Беременность и роды протекали без осложнений. Первый год за ребёнкомухаживала самостоятельно. Родители и друзья навещали редко. Вела замкнутый образжизни. Занималась домашними делами. Когда ребёнку исполнилось 1,5 года,почувствовала, что нет сил и желания воспитывать его. Объясняет это тем, что не зналакак его воспитывать, рассказывает: «Он стал взрослее… с ним нужно было ужеразговаривать, а я не знала о чём с ним говорить, чему его научить, ведь сама ничего незнаю».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
