Диссертация (1139510), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Вставать не хочется, с усилием иду на завтрак,потом вновь ложусь, даже сходить в душ приходиться себя заставлять. Отказывалась отвозможности прогулок в саду. На фоне проводимой терапии у больной улучшилосьнастроение, ночной сон, значительно уменьшилась тревога. Больная избирательнообщалась с другими больными, ходила на прогулки в сад, читала, смотрела телевизор,147следила за своим внешним видом. Радовалась дочери, которая навещала ее в отделение.Врачу рассказывала, что настроение стало лучше, появилось спокойствие, нравитсячитать, ходить на прогулки. Была выписана домой в удовлетворительном состоянии всопровождении матери. Рекомендован прием поддерживающей терапии амбулаторно.Заключение: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивныйэпизод тяжелой степени.
F33.2. Тревожно-депрессивный синдром.Анализ клинического случая. Больная из наследственно отягощенной семьи(клептомания у тетки, запойное пьянство, суицид у отца). Больная отличаласьмозаичностьюхарактерологическихособенностей:энергичность,упрямство,вспыльчивость, гневливость сочетались со сдержанностью, эмоциональной теплотой,сензитивность с возбудимостью, элементы демонстративности с малообщительностью.
C25 лет у больной начинает постепенно формироваться алкогольная болезнь, состоянияопьянения все больше характеризуются симптомами дисфории. Однако послепсихотравмирующей ситуации (угроза разрыва с мужем) больная прекращаеталкоголизироваться, наступает длительная ремиссия. В 60 лет у больной развиваетсяреактивная депрессия (смерть мужа), длившаяся около года. Однако через 3 года убольной развивается депрессивное состояние уже без видимой причины. Последниенесколько лет у больной четко прослеживается учащение и стереотипностьвозникновения, по типу клише, тяжелой тревожно-депрессивной симптоматики, идеямисамообвинения.3.5 Клинические типы депрессивных расстройств монополярноготеченияКластерный анализ депрессивной симптоматики в группе больных спервым депрессивным эпизодомПроцедура кластеризации данных в группах больных с различнымтипом течения была схожей с использованной ранее при кластеризации всейкогорты больных.
С помощью иерархического анализа была определенавозможность разбиения больных с первым депрессивным эпизодом на 3кластера. Кластерный анализ по методу k-средних Мак-Кина показал триразличных комбинации депрессивных симптомов в образованных кластерах.На Рисунке 23 представлены средние значения показателей шкалы MADRS вкаждом из кластеров.148Рисунок 23. График средних значений выраженности депрессивныхсимптомов при кластеризации больных первым депрессивным эпизодомКак видно из иллюстрации, кластерный анализ, несмотря на тяготениек разбиению на группы по определяющему параметру тяжести депрессии,темнеменее,определяеткомплексы,различающиесяпостепенивыраженности тех или иных симптомов. Так, в первом кластере преобладаютосновные симптомы депрессии – гипотимия, анергия, ангедония – присхожих значениях их количественной оценки.
Также для данного кластерахарактерны высокие значения пункта шкалы MADRS - «депрессивные идеи»,особенно при сравнении с другими кластерами. При этом симптом тревоги,значительно выраженный в структуре симптомов в других кластерах, впервом кластере выражен меньше, как при сравнении с другими кластерами,так и при сравнении с симптомами гипотимии, анергии и ангедонии в данномкластере.Второй кластер представлен больными с наиболее тяжелой депрессией.Большинство депрессивных симптомов, оцененных шкалой MADRS, имеютболее высокие значения при сравнении с другими кластерами. Для данного149кластера характерна большая выраженность таких симптомов как гипотимия,тревога, анергия, ангедония. Также больные в данном кластере чащежаловались на наличие у них пессимистичных (средний балл MADRS 2,71)или суицидальных мыслей (средний балл MADRS 1,43).Больные в третьем кластере имели наиболее низкие, при сравнении сдругимикластерами,показателисимптомовгипотимии,ангедонии,пессимистичных и суицидальных мыслей.
Наиболее значимы для даннойгруппы были такие депрессивные симптомы, как внутренне напряжение(средний балл MADRS 3,01); анергия (средний балл MADRS 2,77);нарушения концентрации (средний балл MADRS 2,75) и инсомния (среднийбалл MADRS 2,75).На следующем этапе был проведен сравнительный анализ клиникоанамнестических характеристик больных в трех кластерах.
В Таблице 19представлены результаты анализа. На Рисунке 24 отображены результатыанализа, показавшие достоверные отличия.Таблица 19. Сравнение характеристик в кластерахбольных первым депрессивным эпизодомПоказателиМужчин / ЖенщинСредний возраст; летНаследственнаяотягощенность попсихической патологии;да/нетХроническиесоматическиезаболевания; да/нетОрганические факторы;да/нетИндекс массы тела(0 день)Первыйкластер,(n=30)Второйкластер,(n=42)Третийкластер,(n=24)Значимостьотличий, р26,7% / 73,3%7,1% / 92,9%4,2% / 95,8%0,00143,8±15,636,1±12,249,5±9,80,01830,0% / 70,0%69,0% / 31,0% 29,2% / 70,8%<0,00133,3% / 66,7%40,5% / 59,5% 62,5% / 37,5%0,12826,7% / 73,3%40,5% / 59,5% 70,8% / 29,2%0,00521,8±3,723,4±4,224,8±4,70,127150продолжение таблицыКонституция;астения/нормостения/ГиперстенияS-аллель 5-HTTLPR;да/нетПеринатальнаяпатология; да/нетНевротические эпизодыв детстве; да/нетЛичностные аномалии впреморбиде; да/нетСвязь спсихотравмирующейситуацией; да/нетДлительность эпизода;мес.Среднийсуммарныйбалл MADRSСреднийсуммарныйбалл HADS:тревогадепрессияСредний балл MMSE23,3%/56,7%/20,2%14,3%/54,8%/30,9%8,3%/70,9%/20,8%0,59156,3% /43,7%50,0% /50,0%66,7% /33,3%0,65526,7% / 73,3%14,3% / 85,7% 20,8% / 79,2%0,55023,3% / 76,7%35,7% / 64,3% 33,3% / 66,7%0,34133,3% / 66,7%40,5% / 59,5% 37,5% / 62,5%0,25376,7% / 23,3%57,1% / 42,9% 79,2% / 20,8%0,0952,5±3,62,0±2,42,7±1,90,02825,2±3,232,7±4,320,3±4,10,00110,6±2,211,8±3,525,7±1,315,1±3,113,1±3,025,4±2,39,8±3,49,5±4,425,3±2,00,0010,0190,112151Рисунок 24.
Сравнение характеристик в кластерах больных первымдепрессивным эпизодомКак видно из таблицы и рисунка, образованные кластеры отличались погендерным и возрастным характеристикам. В первом кластере наблюдалосьдостоверно большее число мужчин по сравнению со вторым и третьим(26,7%, 7,1%, 4,2%, соответственно) (р=0,001). Наиболее молодые больныебыли представлены во втором кластере (средний возраст 36,1), тогда какнаиболее возрастные – в третьем кластере (средний возраст 49,5); сравнениемежду тремя кластерами статистически значимо (р=0,018).Психопатологически отягощенная наследственность достоверно чащенаблюдалась у больных второго кластера – 69% больных по сравнению с 30%в первом кластере и 29,2% во втором.
Церебрально-органическая патологиябыла достоверно чаще представлена у больных третьего кластера - 70,8%больных, по сравнению с 26,7% в первом кластере и 40,5% во втором. Однаков данном сравнении отмечено вмешивающееся влияние фактора возраста -152больные с органической патологией были достоверно старше (р<0,001).Больные первого и второго кластеров более часто подтверждали связь началазаболеванияспсихотрамирующейситуацией(76,7%и79,2%,соответственно) по сравнению со вторым кластером (57,1%), но здесьзначимость отличий наблюдалась на уровне тенденции (р=0,095).При анализе антропометрических показателей наблюдалось большееприсутствие больных гиперстенического телосложения во втором кластере(30,9%) по сравнению с первым (20,8%) и третьим (20,2%) кластерами, ноотличиянедостигалиуровнястатистической значимости (р=0,129).Сравнение индекса массы тела показывает меньшее соотношение в первомкластере (21,8) по сравнению со вторым (23,4) и третьим (24,8), но отличиятакже недостоверны.Такие факторы риска, как перинатальная патология, невротическиереакции в детстве, расстройства личности в преморбиде, при сравнениикластеров не показали значительных различий.
Сравнительный анализчастоты носительства короткого аллеля полиморфизма 5-HTTLPR генасеротонинового транспортера также не показал существенных отличий.Такие клинические характеристики заболевания, как длительностьэпизода, тяжесть депрессии и тревоги, различались при сравнении трехкластеров. Наибольшая длительность эпизода наблюдается у больныхтретьего кластера (2,7 мес.), наименьшая – у больных второго кластера (2,0мес.); различия достоверны (р=0,028). Несмотря на более короткое течениезаболевания, у больных во втором кластере наблюдалась наиболее тяжелаядепрессия, как при объективной оценке по шкале MADRS, так и при оценкеопросником HADS – средний суммарный балл MADRS - 32,7; HADS,подшкала депрессия – 13,1.
У больных третьего кластера, несмотря на болеедлительное течение, наблюдалась наименьшая тяжесть депрессии - среднийсуммарный балл MADRS 20,3; HADS, подшкала депрессия –9,5.Выраженность когнитивных расстройств при оценке по шкале MMSE153значительно между кластерами не отличалась.Таким образом, кластерный анализ позволил нам выделить три группыбольных с характерной для них клинической картиной. Первая группарасстройств может быть описана как депрессия с доминирующим аффектомтоски, утратой интересов и побуждений, сопровождающаяся чувствомбессилия,бесперспективности,никчемности,бессмысленностисуществования. Депрессивное мироощущение ведет к формированиюдепрессивного мышления с развитием идей самообвинения, виновности,ипохондрических переживанийсверхценного,аиногдаи бредовогохарактера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
