Диссертация (1139494), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Раннеевыявление ВИЧ-инфекции, определение характера течения заболевания иотношение к АРВТ могут определять не только продолжительность и качествожизни пациентов, но и экономическую и демографическую выгоду.Успехи АРВТ, наблюдаемые в последние два десятилетия, позволяют сделатьуверенный вывод о том, что ВИЧ-инфекция из категорий заболеваний с высокимлетальнымисходомпереведенавразрядхронических,контролируемыхинфекционных заболеваний.
Тем не менее, речь о полном излечении от ВИЧинфекций пока не идет по причине существования латентных резервуаров вирусав организме инфицированного человека. Однако своевременная и правильноназначенная пациенту терапия при условии неукоснительного соблюденияприверженности к лечению, способна сколь угодно долго поддерживатьпрактическинормальноесостояниеиммуннойсистемыпутемполногоограничения размножения вируса у большинства пациентов.Тем не менее, в реальной клинической практике реализовать всевозможности АРВТ удается не всегда и причин этого несколько. Наиболееочевидная из них связана с тем, что пациенты в силу разных причин непринимают лекарственные препараты или же принимают не полную дозу,назначенную врачом (нарушение приверженности). В случае ВИЧ-инфекции этоможет оказаться критическим, поскольку субоптимальные дозы принимаемойпациентом терапии не только недостаточно эффективно ингибируют репликациюВИЧ, но и служат основой для формирования лекарственной устойчивостивируса.Другая наиболее распространенная и тесно связанная с первой причина возникновение побочных эффектов, которые либо препятствуют усвоениюпрепаратов (например, при рвоте, применении других лекарственных средств,употреблении алкоголя и наркотиков), либо оказываются настолько серьезны, чтотребуют прекращения лечения и/или замены принимаемой схемы терапии на188болееудобнуюилучшепереносимуюпациентом.Какправила,этосопровождается временной нетрудоспособностью, снижением качества жизнипациента и повышением затрат, включая стоимость лечения.Наконец, даже при условии полного соблюдения пациентом приемапредписанных доз (полной приверженности) усвоение принимаемых лекарствможет оказаться недостаточным в силу особенностей метаболизма пациента,причем в большинстве случаев такие особенности предопределены генетически.Генетика человека является основой всего, накладывает свой отпечатоктакже и на течение ВИЧ-инфекции.
Индивидуальные генетические особенностичеловека отражаются как на возможности заражения ВИЧ, так и на характеретечения заболевания: показателях ВН, скорости изменения числа Т-лимфоцитов –как CD4+, так и CD8+, выраженности и длительности клинических проявлений,специфических для ВИЧ-инфекции, а значит, и на сроках необходимости началаприема противовирусной терапии.Все выше перечисленное указывает на то, что для достижения максимальновозможногоэффектаАРВТтерапиюследуетиндивидуализировать(персонифицировать) с учетом всех особенностей метаболизма пациента,наличия сопутствующих заболеваний и их лечения, влияющих на приверженностьи т.д.Возможность прогнозирования сроков наступления необходимости терапииипредварительнаяоценкаэффектапрепаратовсучетомгенетическихособенностей могли бы дать значительный эффект в отношении оптимизациикурса лечения пациента.
Этот же эффект необходим и для общества в целом,котороевыигрываетврезультатесохранениятрудоспособностиВИЧ-инфицированных лиц, что отражается на экономике государства.Оптимизация терапевтического курса и внедрение персонифицированногоучета клинико-лабораторных особенностей ВИЧ-инфицированных пациентовспособны путем сокращения частоты нежелательных явлений значительно189повысить эффективность и безопасность терапии и сохранить длительноепребывание пациентов на одной и той же схеме АРВТ, тем самым сокративрасходы на их лечение. Снижение числа случаев прерывания лечения иповышение качества жизни больных, в свою очередь, приведут к снижениюэпидемическогопотенциалаВИЧ-инфицированнойчастинаселенияисдерживанию эпидемии. Разработка путей решения этих проблем проводится вовсем мире.Одним из путей решения проблемы индивидуализации лечения может статьвозможность прогнозирования характера течения ВИЧ-инфекции и, в частности,сроков назначения терапии уже на ранних этапах наблюдения пациентов.Основными параметрами, которые выступают в качестве предикторов,определяющихвариантклиническоготеченияВИЧ-инфекции(вариантапатогенеза), являются, прежде всего, спектр, выраженность и длительностьклинических проявлений, вирусная нагрузка и существенно в меньшей степени,число CD4+ Т–клеток, однако прогностически этот показатель наиболее значим впериодострой стадии инфекции ВИЧ-инфекции.
Между тем известно, чтопациенты на острой стадии болезни очень редко выявляются и, следовательно,практически никогда не встают на учет в медицинское учреждение в этот период.Основную часть пациентов выявляют в более поздние стадии, и поэтомувозможность оценки их принадлежности к той или иной клинической группе (т.е.варианту течения болезни) на момент постановки на учет трудно было быпереоценить.В данной работе сделана попытка создания такой классификации наосновании первых результатов анализов, при первом визите пациента, которыеоказываются доступными врачу, а именно содержания РНК ВИЧ в крови иосновных иммунологических характеристик в сочетании с данными клиническогонаблюдения.Другой подход к индивидуализации мониторинга пациентов, в том числе ипроведению АРВТ основан на тщательном исследовании всех показателей,190отражающихся в характере воздействия лекарственного препарата на организмчеловека, например, поиске биохимических аномалий, способных привести кразвитию метаболических осложнений.
Так, например, предотвратить проявленияконъюгационной билирубинемии, как побочного действия атазанавира, можно сучетом всех факторов, способных повлиять на моторику желчного пузыря. Вданном исследовании был проведен сравнительный анализ биохимическихпоказателей крови у пациентов, принимающих разные схемы терапии, ивыявленыосновныезакономерностиметаболическихосложнений,ассоциированных со стандартными схемами лечения, применяемыми в России. Вдальнейшем была сделана попытка проанализировать и выявить сроки и причиныэтих осложнений, а также сравнить изменения биохимических показателей доначала лечения и в динамике и на этом основании прогнозировать появление НЯ.Эффективность и безопасность АРВ терапии ВИЧ-инфекции зависит отприверженности к терапии, а приверженность, в свою очередь, зависит отпсихологических и поведенческих особенностей, мотивации пациента на лечение.Кратность приемов, количество лекарств, их связь с пищей и режимом дня поройнапрямую связаны с качеством жизни и, как следствие этого, с профессиональнойпродуктивностью пациента.Как известно, понятие «качество жизни» индивидуально для каждогочеловека.
Нами было установлено, что побочные действия, которые вызывалипсихологический дискомфорт у пациентов с гомосексуальными предпочтениями,были не актуальны для гетеросексуальных семейных пар и не влияли на качествоих жизни. В то же время такие НЯ, как учащенный стул, вызываемый приемомLPV/r, в значительной степени влиял на качество жизни гетеросексуальныхмужчин, особенно имеющих высокий социальный статус.Индивидуальный подход к решению вопроса о приверженности на основепсихологическогоэффективностьконсультированияпротивовируснойспособентерапииизначительноповыситьминимизироватьпобочныепроявления АРВТ. В данной работе проведена апробация нового подхода к191консультированию пациентов, заключающаяся в двухэтапной подготовке кначалу терапии и постоянному мониторингу в ходе ее проведения.Наконец, принципиально новым подходом к прогнозированию эффектаАРВТможетстатьгенетическийскринингаллелейгеновчеловека,ассоциированных с неэффективностью некоторых противовирусных препаратовлибо с развитием тяжелых осложнений от их применения.
На данный моментединственным успешным примером в этой области стал анализ аллеля HLAB*5701, тесно ассоциированного с гиперчувствительностью к ННИОТ — ABV иего производным. Между тем, все больше информации появляется в научнойлитературе о новых генетических маркерах, связанных с лечением ВИЧинфекции. Известно, что причиной развития гипербилирубиэмии на фоне приемаАТV в терапевтических схемах АРВТ также ассоциирован с наличиемгенетического аллеля UGT1A1*28 3 [182, 183, 146].В нашем исследовании был проведен пилотный анализ пятнадцати такихмаркеров (см.
таб. 11) на когорте 319 пациентов значительного объема спривлечением самого современного арсенала средств. Аналогичных работ в мирепока не проводилось.Все эти исследования были проведены в течение длительного периодавремени (более 15 лет) с помощью клинико-лабораторного мониторинга группыВИЧ-инфицированных пациентов с помощью одних и тех же методов, одним итем же специалистом.В нашей работе впервые в России был применен метод ретроспективнойоценки роли вирусной нагрузки в патогенезе и течении ВИЧ-инфекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
