Диссертация (1139494), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Длявыявления предикторов течения ВИЧ-инфекции было проведено сопоставлениепоказателей вирусной нагрузки с выраженностью клинических проявлений ипоказателями иммунного статуса (CD4+, CD8+ и ИРИ) на момент первичногоосмотра и обследования. Срок заражения пациентов на момент постановки научет составил в среднем 12 месяцев, т.е., у всех пациентов заражение произошлонезадолго до этого, и большинство из них были на стадии острой инфекции.192Полученные нами результаты длительного, индивидуального наблюдения319 ВИЧ-инфицированных пациентов выявил несколько вариантов репликацииРНК ВИЧ, определяющих вариант течения ВИЧ-инфекции, прогноз жизни,заболевания и, безусловно, терапевтическую тактику.
Выраженность клиническихпроявлений, особенно в период острой ВИЧ-инфекции, определяется уровнемконцентрации РНК ВИЧ, и, как правило, коррелирует с ним. Таким образом, длябольшинства клиницистов показатели РНК ВИЧ крови являются ведущимфактором для начала и выбора схемы АРВТ, а затем, в процессе лечения, этотпоказательстановитсяосновнымлабораторныммаркеромоценкивирусологической эффективности выбранной схемы терапии.Установленасвязь показателей вирусной нагрузки на ранних стадияхинфекции (до года) с дальнейшим течением болезни.Большинство пациентов оказываются в поле зрения клиницистов уже послеокончания периода «острой инфекции» (иногда значительно позже), поэтомупровести сопоставление вирусной нагрузки на более поздних стадиях ипоследующее развитие событий, как правило, бывает невозможно.
Тем не менее,по мнению многих практикующих специалистов, показатели первого анализавирусной нагрузки ВИЧ у пациента (на момент первичного осмотра до года послезаражения) обладают важным прогностическим значением.В работе был проведен сравнительный анализпоказателей вируснойнагрузки на острой стадии ВИЧ-инфекции и динамики изменения концентрацииРНК ВИЧ за весь период наблюдения (с 1997года и по 2015 год) пациентов всопоставлении с клиническими данными.Показатели концентрации РНК ВИЧ при первичном обследованиисопоставлялись во всех трехклинических группах с выраженностью ихклинических проявлений за аналогичный период и они коррелировали междусобой.По результатам исследования вирусной нагрузки и клинических проявленийна ранних стадиях ВИЧ-инфекции,а также динамике снижения CD4+ Т-193лимфоцитов и срокам начала АРВТ у пациентов может быть в дальнейшем 3вариантаклиническоготечения:1-йвариантдлительногоклиническогонепрогрессирования болезни, 2-й вариант обычного (естественного) теченияболезни и 3-й вариант агрессивного клинического течения ВИЧ-инфекции.Значимость вирусной нагрузки как прогностического маркера наиболее яркодемонстрируется в первой 32 (10,1%) пациента и третьей 33(10,3%) группах.По всем характеристикам, наиболее сложными в лечении, «интересными»научно и прогностический неблагоприятными в исследуемой популяцииоказались пациенты с агрессивным вариантом течения ВИЧ.
Высокий исходныйуровень вирусной нагрузкии выраженность клинических синдромов вдальнейшем подтвердили стремительное падение уровня CD4+ Т-лимфоцитов и,какследствие,раннееначалоАРВТ.Вышеприведенныерезультатысвидетельствуют и подтверждают у пациентов третьей группы агрессивный типтечения ВИЧ-инфекции. Косвенно подтверждающим фактом агрессивноготечения у этой группы пациентов также выступали показатели «вирусноговсплеска» на фоне эффективной АРВТ терапии (viral blip) при простудныхзаболеваниях, а также в случаях коротких (4-8 недель) прерываний терапии поразным обстоятельствам. Учитывая этот факт, «терапевтические каникулы» (внастоящее время широко обсуждается и применяется прерывистый метод леченияВИЧ-инфицированных в Европе и США) для этой категории пациентов, с нашейточки зрения, категорически не приемлемы.
В настоящее время специалисты вобласти терапии ВИЧ-инфекции все еще очень осторожно высказываются овозможностипрерыванияАРВТдажепридостиженииустойчивоговирусологического ответа и высоких показателях CD4+ и ИРИ.Для пациентов с агрессивным вариантом течения (с целью вторичнойпрофилактики) во избежание быстрого прогрессирования болезни и развитияоппортунистических заболеваний целесообразно начинать АРВТ с первыхмесяцев заболевания после измерения первой «точки» вирусной РНК и194определения возможного характера течения, независимо от исходного уровняCD4 лимфоцитов.Полученные нами результаты демонстрируют, что пациентам с длительнонепрогрессирующим вариантом течения ВИЧ-инфекции назначение АРВТнецелесообразно в течение длительного срока (более 15 лет с моментазаражения).Пациентов с агрессивным типом течения и непрогрессоров следует болеетщательно обследовать для выявления у них индивидуальных факторов имеханизмов, влияющих на патогенез ВИЧ-инфекции.Таким образом, показатели вирусной нагрузки на момент первичногоосмотра наряду с клиническими проявлениями дают возможность определитьвариант течения ВИЧ-инфекции на ранних стадиях заболевания, прогнозироватьдинамику снижения CD4+ Т-лимфоцитов и время начала АРВТ.Все этиобстоятельства способны дать возможность своевременно предупредить развитиеоппортунистических заболеваний, продлить и улучшить качество жизниинфицированных ВИЧ людей, облегчить труд специалистам и в целом сократитьрасходы на лечение и обследование ВИЧ.Кроме того, наряду с концентрацией РНК ВИЧ и клиническимипроявлениями, мы сравнивали и анализировали показатели популяции Тлимфоцитов в период острой ВИЧ-инфекции.
Наибольшее внимание в изучениипоказателей иммунного статуса в исследуемых группах привлекали исследованияповедения показателей и взаимоотношения CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов,CD4/CD8. Особое внимание иммунологическим показателям уделялось как припервичном обследовании (в момент постановки диагноза ВИЧ-инфекции), так ипри определении стадии заболевания и начале АРВТ.Проведен анализ динамики изменений показателей CD4+ и CD8+ ТлимфоцитовнаразныхстадияхВИЧ-инфекции,атакжеролииммунорегуляторного индекса (CD4/CD8, ИРИ) в оценке иммунного статуса нафоне приема АРВТ и без терапии.195Результаты работы демонстрируют зависимость показателей CD4+иCD8+Тлимфоцитов и их соотношения от стадии ВИЧ-инфекции и степенивыраженности иммунодефицита, а также эффективности лечения. Другимисловами, чем стремительнее была динамика роста показателей CD8-лимфоцитов,тем была выше концентрация РНК ВИЧ, ярче и многообразнее клиническиепроявления и более низкие показатели CD4+ (до начала АРВТ).
Рост показателейCD8+, по-видимому, отражает степень активации этой популяции по мереповышения вирусной нагрузки в ходе патогенеза. Учитывая тот факт, что высокиепоказателиCD8+лимфоцитовкосвенносвидетельствуютобактивациирепликации ВИЧ, снижение их наряду с подъемом CD4+ клеток после началатерапии может демонстрировать вирусологическую эффективность принимаемойсхемы АРВТ.Еще 1995 году А. В. Кравченко было установлено, что в периодсероконверсии выраженность клинических проявлений может коррелировать счислом CD8+ [184].Известно, что на фоне ВИЧ-инфекции иммунная система человекапретерпевает ряд изменений.
Компенсаторное повышение уровня CD8+ Тлимфоцитов в борьбе против ВИЧ, наряду со снижением показателей CD4+ Тклеток, является одним из таких проявлений. Динамика повышения показателейCD8+ Т-лимфоцитов у 1-й группы пациентов (не получавших терапию) быломенее достоверным в сравнении с таковой у второй и третьей группы пациентов,получавших терапию. Возможно, это явление можно объяснить стремительнымснижением показателей CD4+, высокой вирусной нагрузкой и сравнительноранним началом АРВТ.
Динамика соотношений CD4+ и CD8-лимфоцитов можетдемонстрировать давность процесса инфицированности.Учитывая тот факт, что одной из функций CD8+ лимфоцитов являетсяуничтожение инфицированных вирусом ВИЧ CD4+ Т-лимфоцитов,утверждать,можночто снижение показателей CD4+ и повышение уровня CD8+ Т-лимфоцитов свидетельствуют об активации ВИЧ-инфекции.196Под действием терапии, как правило, происходит восстановление основныхпопуляций лимфоцитов.
Инверсия показателей CD4/CD8 на фоне леченияпроисходит обычно со временем и может отражать не только динамику и глубинуиммунодефицита, но и иммунологическую эффективность принимаемой схемыАРВТ.Таким образом, при ВИЧ-инфекции число CD8+ и CD4+ лимфоцитовявляются важным вспомогательным маркером, отражающим как скорость, так иглубину развития иммунодефицита. Применение комплексного подхода копределению показателей иммунного статуса инфицированных ВИЧ пациентовдает возможность более точно определять стадию заболевания, а также оцениватьиммунологическую эффективность АРВТ.При сопоставлении эпидемиологических данных о давности зараженияВИЧ с лабораторными показателями у 257 (79,81%) больных было выявлено, чтов отсутствие лечения срок заражения ВИЧ находился в обратной корреляции суровнем CD4+ клеток и в прямой - с показателями содержания CD8+ клеток.Высокий уровень CD4+ (в период острой стадии) чаще всего был ассоциирован снедавним заражением, в то время как высокие показатели CD8+, как правило,свидетельствовали о давности заражения и соответствовали более тяжеломуклиническому состоянию пациентов.Динамика изменений показателей CD4+ и CD8+, а также изменения ихсоотношения дают возможность своевременно назначить АРВТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
