Диссертация (1139494), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Изменения липидного профиля пациентов второй группыпроисходили значительно медленнее, через 1,5-3 года после начала терапии, нафоне приема ИП- LPV/r-лопинавир/ритоновир.151СодержаниеТриглицеридовиГГТПнарасталовдинамикепреимущественно у мужчин при приеме ИП. Максимально высокие показателихолестерина регистрировались у мужчин, принимающих в схеме АРВТпрепараты LPV/r.152Таблица 7Представлена доля пациентов, у которых были зарегистрированы повышение исследуемые биохимические показателикрови, от верхних границ международных норм (1-2 и 3-4 степени токсичности) в группах пациентов в зависимости отпринимаемой схемы АРВ.Группы пациентов, принимающих АРВТГруппыПоказателиБЕЗ АРВТзначения)Билирубин (5-21мкм/л)Холестерин (3,20-5,20мм/л)Триглицериды (0,01,71мм/л)АЛТ (0,0-45 Ед/л)АСТ (0,0-35 Ед/л)3-4 ст.
(9-12 мес.3-4 ст. (12-24мес.АРВТ)АРВТ)АРВТ)(0-24 мес)(референсныеКреатинин (74-110мкм/л)1-2 ст. (3-6 мес.ННИОТИПННИОТИПНИОТИП0,00,00,20,00,30,30,30.90,40,20,523,60,717,51,0115,40,30,20,03,42,45,74,117,30,00,40,00,00,30,70,91,80,01,00,90,21,90,55,72,10,00,20,00,20,70,40,61,3153ГГТП (0,0-55 Ед/л)ЩФ (30-120 Ед/л)ЛДГ (0,0-248 Ед/л)Амилаза панкреатическая(8,00-53,00 Ед/л)Глюкоза (3,80-6,10 мм/л)К (3,80-2,6,5 мм/л)Са (2,20-6,10 мм/л)Mg (3,80-6,10 мм/л)0,50,40,70,61,11,81,02,40,20,00,20,00,20,10,30,180,60,00,00,00,61,41,31,9010,00,40,00,30,00,10,00,50,10,60,191,950,70,90,90,00,00,00,00,00,00,00,090,00,000,30,00,080,00,20,00,00,00,00,00,00,0-0,3-0,2*в ячейках таблицы указаны доли % пациентов с уровнями показателей, превышающими верхние границынормы (ВГН), в % Ст.
- степень154Динамика развития тубулопатии нафоне приема АРВТ1,00Нарушение обмена билирубина на фонеприема ИП и ННИОТ25,000,8020,0000,603-6 мес0,409-12 мес0,2012-24 месКреатинин (без КреатининАРТВ)(АРТВ ННИОТ)3-6 мес9-12 мес12-24 месХолестерин(АРТВ ИП)12-24 месБилирубин (безБилирубинАРТВ)(АРТВ ННИОТ)0Холестерин(АРТВ ННИОТ)9-12 мес5,00Динамика повышение холестерина взависимости от схемы АРВТХолестерин(без АРТВ)3-6 мес10,00Креатинин(АРТВ ИП)20,0018,0016,0014,0012,0010,008,006,004,002,00-015,00Билирубин(АРТВ ИП)Нарушение липидного обмена взависимости от схемы АРВТ2,001,801,601,401,201,000,800,600,400,20-03-6 мес9-12 мес12-24 месТриглицериды(без АРТВ)Триглицериды(АРТВ ННИОТ)Триглицериды(АРТВ ИП)Рис.15. Доля пациентов, у которых повышались биохимические показатели (креатинин, билирубин, холестерин,триглицериды) от верхних границ норм, на фоне приема АРВТ и без нее в динамике.155Динамика повышения АЛТ в зависимостиот схемы АРВТДинамика повышения АСТ взависимости от схемы АРВТ6,0025,005,0020,004,00015,003,003-6 мес10,009-12 мес5,0012-24 мес-2,001,00-АЛТ (без АРТВ)АЛТ (АРТВННИОТ)03-6 мес9-12 мес12-24 месАСТ (без АРТВ)АЛТ (АРТВ ИП)3,000,352,500,30АСТ (АРТВННИОТ)АСТ (АРТВ ИП)0,252,001,5000,203-6 мес0,159-12 мес1,0012-24 мес03-6 мес9-12 мес0,1012-24 мес0,050,50-ГГТП (без АРТВ)ГГТП (АРТВННИОТ)ГГТП (АРТВ ИП)ЩФ (без АРТВ)ЩФ (АРТВННИОТ)ЩФ (АРТВ ИП)Рис.
16. Динамика повышения показателей (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ) от верхних границ норм в зависимости от схемыАРВТ.156Повышение ферментов ПЖЖ на фонеприема ИП и ННИОТ2,50Динамика изменения показателя ЛДГ взависимости от схемы АРВТ22,001,501,503-6 мес1,009-12 мес0,50013-6 мес9-12 мес0,512-24 мес12-24 мес-0амилаза (безАРТВ)амилаза (АРТВ амилаза (АРТВННИОТ)ИП)ЛДГ (без АРТВ)ЛДГ (АРТВННИОТ)ЛДГ (АРТВ ИП)Рис.
17. Уровень повышения биохимических показателей (амилазы, ЛДГ) от верхних границ норм, пациентов,принимающих разные схемы АРВТ с ИП и HНИОТ включающих НИОТ.157В третьей группе пациентов также наблюдали тенденцию роста ЛДГ,триглицеридов и панкреатической амилазы к концу 8-9 недель приема АРВТ, чтокоррелировало с клиническими проявлениями (p<0,05).
Эти пациенты чащедругих жаловались наболезненность и дискомфорт в областипроекцииподжелудочной железы и печени. При частичной или полной замене схемыАРВТ, как правило, биохимические и клинические симптомы регрессировалибыстро без дополнительной терапии. У этих пациентов в динамике такженарастали показатели триглицеридов и уровня ГГТ. Различий в динамике росталипопротеидов крови у мужчин в зависимости от возраста выявлено не было(вероятно, из-за небольшого числа пациентов мужского пола старше 40-45 лет).Биохимические маркеры печени, такие как АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, во второйи третьей группах изменялись примерно одинаково, начиная с 9-ой недели приематерапии. Клинически они были не значимы, легко купировались на фоне приемаобычных гепатопротекторов, и на качестве жизни пациентов эти изменения неотражались.
Наблюдалось незначительное снижение содержания микроэлементаMg к концу 12-ой недели приема АРВТ во второй и в третьей группах содержаниеглюкозы, калия (К+) и кальция (Са+) существенно не менялось в биохимическомсоставе крови пациентов, как принимающих АРВТ, так и контрольной группыпациентов. Другие биохимические показатели крови были без отрицательнойдинамики во всех трех группах пациентов. Следует отметить, что в группахпациентов принимающих препараты класса ННИОТ, в частности EFV чащедругих схем приходилось менять, корректировать схему/дозу (с 600мг.
На 200 мг)из-за выраженных клинических проявлений токсического действия на ЦНС этогопрепарата. Однако после снижения дозы препарата EFV до 200мг. нежелательныеявления со стороны ЦНС уходили, при этом эффективность действия препаратаоставалась высоким а клинически значимых изменений биохимического составакрови у этих пациентов не наблюдали.Таким образом, анализ динамики изменения биохимических показателейкрови ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих разные схемы АРВТ,выявил различия нежелательных явлений между второй и третьей группами158пациентов. Билирубинемия у пациентов второй группы на фоне приема ИП вбольшей степени влияла на психоэмоциональное состояние и не изменяла ихфизического состояния. А нарушение липидного обмена, практически не менялосостояния пациентов и не влияло на физическое и психоэмоциональноесостояние.
Тем не менее, перспективы угрозы жизни пациентов на фоненарушения липидного обмена более реальные в сравнении с нарушениемконъюгации билирубина у пациентов, принимающих ATV.Состояния пациентов третьей группы, вызванные повышением показателей АЛТ,ЛДГ и амилазы панкреатической на фоне приема препаратов класса НИОТ,клиническидиагностироваликактоксическиегепатиты,панкреатиты,диспептический и астеновегетативный синдромы. Однако в случаях заменпрепаратов этой группы состояние пациентов улучшалось за короткий срок,лабораторные показатели приходили к нормальным значениям.
Следует отметить,что однократный прием некоторых препаратов класса НИОТ, таких, какABC/3TC, частью пациентов (только у женщин) переносится хуже, нежели те жекомпоненты в режиме двукратного приема. Зависимости этих клиниколабораторных наблюдений от пола и массы пациента установить не удалось.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №4Пациент К., 35 лет, находится на амбулаторном наблюдении с 2010 г.
сдиагнозом: ВИЧ-инфекция стадия 3В, антитела к ВИЧ впервые обнаружены13.02.2010 г. Последний отрицательный анализ на ВИЧ от 07.10.2009. В связи состремительным снижением иммунного статуса в течение первого года послеинфицирования (CD4+-лимфоциты: 34% -548; 27% - 475; 21% – 316 кл/мкл) иувеличением концентрации РНК ВИЧ (3,4 х 104; 2,8 х 105 копий\мл.) в динамикерекомендовано начать пациенту АРВТ.159Всвязисэтимбылапроведенадвухэтапнаядотерапевтическаяпсихоэмоциональная подготовка (консультирование) к началу АРВТ. В процессеподготовки к началу терапии с целью определения эффективности и безопасностивыбираемойисследованиюсхемыАРВТмутацийвтакжебылаллели5701проведенлокусагенетическийВглавноготестпокомплексагистосовместимости человека (HLA B*5701) на определение HLA B 506#кгиперчувствительности к абакавиру (результат отрицательный).В декабре 2013 г.
была назначена АРВТ: ATV- 400 мг. -2 капсулы однократно всутки после завтрака + AZT\3TC 450 мг. по 1-й таб. х 2 раза за 25-30 минут доприема пищи.Лечение в первые две недели переносил удовлетворительно, однако, начиная стретьей недели, клинически стали проявляться побочные действия принимаемойтерапии. Стремительно стали нарастать проявления дисфункций ЖКТ: боли вобласти проекции желчного пузыря и поджелудочной железы, вздутие живота иметеоризм, непереносимость более 60% своего привычного пищевого рациона,пациент не знал, что употреблять в пищу.
Совместно с пациентом было приняторешение о коррекции схемы терапии, а именно, заменить AZT\3TC на ABC\3TC однократный прием 1-й таб.Наряду с перечисленными выше клиническими проявлениями НЯ терапии сталинарастать ферменты поджелудочной железы, преимущественно альфа амилазы(108-147Ед/л, панкреатической амилазы и ЛДГ(255-287Ед/л) и показателижелчных пигментов, преимущественно за счёт непрямого билирубина (1927мкмоль/л). Увеличились показатели билирубина до 2-й степени токсичности(33-37мкмоль/л). Жалобы на тянущие боли в правом подреберье и в областипроекцииподжелудочнойжелезыивэпигастрии.Влегкихдыханиевезикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет,ЧСС=PS=76 уд в/мин. АД – 115/78 мм рт. ст. Температура тела 36,4°С. Припальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка непальпируется. Симптом поколачивания отрицательные с обеих сторон. Пациент160отмечает не регулярный стул (вес 67 кг., на фоне терапии потеря веса составила4-5 кг. за 2,5-3 месяца из-за возникших сложностей приема с пищи связанных всвязи с НЯ).
Алкоголь не употребляет, сопутствующей терапии нет.Однако, частичная замена схемы терапии не решила всех проблем. Иктеричностьсклер и субиктеричность кожных отрицательно влияли на психоэмоциональное ифизическое состояние пациента и, как следствие, на приверженность к АРВТ,качество жизни и работоспособность.Результаты УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени до +1,5см, структура однородная, эхогенность нормальная, в желчном пузыре сгусткижелчи, дискинезия желчевыводящих путей, поджелудочная железа – эхопризнакиострого панкреатита. Далее через 1,5 месяца после начала АРВТ, путемтщательногоклинико-лабораторного(биохимическогомониторинга)былиустановлены все причины НЯ. Было решено заменить всю схему: ABC+3TC наTNV + ETC, а ATV на RAL.Внастоящеевремяклинико-лабораторныепоказателиполностьюнормализовались (через 2 недели после полной замены схемы АРВТ), лечениепереносит хорошо, нежелательных явлений нет.
Психологическое и физическоесостояния пациента стали восстанавливаться. Показатели CD4+ (29% - 475)лимфоцитов на фоне хорошей приверженности к терапии стало стремительнорасти.Таким образом, у данного пациента с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия 3Вярко выраженные метаболические нарушения на фоне приема (ННИОТ+ИП)вероятнее всего, были генетически ассоциированы.3.6.Анализ влияния двухэтапного консультирования на приверженностьк терапии ВИЧ-инфекции, полученные результаты и их обсуждениеРезультаты исследования влияния двухэтапного консультирования на частотупрерывания терапии, побочных явлений и возникновения резистентностипредставлены в таблице 8.161Таблица 8Сравнение полученных результатов проведения двухэтапного консультирования перед началом АРВТ.Приверженность(%)Число случаевпрерывания терапии(абс.)Частота побочныхдействий %1 гр.
(107)912 (1,87%).3,7Частотавозникновениярезистентности(%)02 гр. (112)67119,87,9Группыпациентовp<0,005 (между группами)162В 1-й группе пациентов были зарегистрированы 4 случая прерывания исменыАРВТпопричинеиндивидуальнойнепереносимости(3,7%).Приверженность к АРВТ через 96 недель составила 91%. Случаев прекращенияприема и развития резистентности к принимаемым препаратам АРВТ после двухлет приема зарегистрировано не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
