Диссертация (1139494), страница 22
Текст из файла (страница 22)
(«дискордантные» соотношения показателей CD4+ иконцентрации РНК ВИЧ).Третьюклиническуюгруппусоставили33(10,3%)из319инфицированных ВИЧ пациента. Клиническая картина пациентов этой группы впериод острой ВИЧ-инфекции была наиболее длительной по времени (14-28дней), многообразной по спектру, ярко выраженной по интенсивностиклинических проявлений, сложной в клинико-лабораторном мониторинге инеблагоприятной прогностически. Лихорадка (от 14 до 21 дня), не поддающаясядействию жаропонижающих средств отмечалось у 23(69,6%) из 33 пациентов.Генерализованная лимфаденопатия (ГЛП) - увеличение всех групп региональныхЛУ более чем 1-1.5 см, чувствительных при пальпации, наблюдалась у 31(93,9%)из 33 случаях. Клиническая картина пациентов этой группы также былапредставленапапулезнойсыпьюу19(57,5%)больных,выраженныминтоксикационным (слабость, депрессия, миалгии, артралгии) и диарейным123синдромами (стул до 15-20 раз в сутки) у всех 33(100%).
Гепатоспленомегалия,грибковые и герпетические поражения кожных покровов и слизистых полости ртаи пищевода (3 случая из 33), половых органов отмечали 17(51%) пациентов.Следует, отметит, что у пациентов 3-й группы в отличие от пациентов 2-й группыне наблюдалось длительного клинико-лабораторного периода стабильности иклинической стадийности перехода из одной стадии в другую. У 3(9,0%) случаяиз 33 острая стадия ВИЧ-инфекции переходила в стадию IVA - СПИД, минуя всепромежуточные стадии ВИЧ-инфекции.На агрессивное течение ВИЧ-инфекции у этих пациентов также указываеттот факт, что в течение первого года после инфицирования 11(33,3%) пациентамбыла назначена комбинированная АРВТ (из-за стремительного ухудшениясостояния, развития кандидозного поражения пищевода, рецидивирующей HZVинфекции, стремительного снижения показателей CD4+лимфоцитов: более 50-70клеток в годиагрессивного роста ВН) и как следствие, угрозы развитияклинической картины СПИД и летального исхода в случае отсутствия АРВТ.Пациенты этой клинической группы 33 (10,3%) были распределены наследующие клинические стадии:-ВИЧ-инфекция, стадия III , субклиническая - 19(57,5%)-ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVA - 11(33,3%)-ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVВ - 3(9,0%)Рисунок 6 демонстрирует распределение пациентов на доли в зависимости отклинического течения.124Рис.6.
Распределение пациентов по типам течения125Дальнейшее сравнение между клиническими группами проводили наоснованииретроспективногоанализадлительногоклинико-лабораторногомониторинга данных всех 319 пациентов. Особое внимание было уделеновирусной нагрузке на момент первого визита пациентов и ее изменениям на фонеприема АРВТ, а также регистрациям случаев «вирусного всплеска». Кроме того,сравнивали и оценивали показатели ВН с динамикой изменений клеток CD4+,CD8+ и ИРИ на всех этапах персонифицированного клинико-лабораторногомониторинга, как при первичном обследовании, так и во время приема АРВТ и вслучаях ее прерываний, включая «терапевтические каникулы» 3.8.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №3(по агрессивному варианту клинического течения ВИЧ-инфекции)Пациент Д, 1971 г. р., ИБ № Р-509 от 25.07.2001 г., путь заражения половой(МСМ). Последний отрицательный анализ в ИФА на ВИЧ от 12.04.2000 г.Возраст инфицирования - 30 лет, давность инфицирования - 14 лет.Со слов пациента, вероятная дата инфицирования ВИЧ - март 2001 г.
вМоскве при незащищенных половых контактах.Психоэмоциональное состояние пациента на момент первичного осмотра иобследования было подавленное, на вопросы отвечал монотонно и неохотно.Клиническая картина при первичном осмотре соответствовалакартинеострой ВИЧ - инфекции и была представлена выраженным диарейным синдромом(стул жидкий 7-9 раз в сутки), кандидозным стоматитом, обильной петехиальнойсыпью, преимущественно на туловище, генерализованной лимфаденопатией 1,51,8 см. более 5 групп. Отмечал длительную лихорадку, не купирующуютрадиционными жаропонижающими средствами более 7-8 дней. Далее, поистечениистадиипервичныхпроявлений,симптомыкупировались.Выраженность реакции со стороны лимфатических узлов преимущественно левойподмышечной, подчелюстной, околошейной и паховой областей, оставалось во126все последующие годы клинико-лабораторного мониторинга.
Показатели CD4+при первичном обследовании 30%-568 кл/мкл.Количество РНК ВИЧ при первичном обследовании 16000000 копий намл3/ крови.CD8+ кл/мкл при первичном обследовании 19%-476 кл/мкл.ИРИ при первичном обследовании - 1,1.В клиническом анализе крови от 28.07.2000г. выраженный лимфоцитоз(54%), нейтропения (39%), СОЭ-25мм./час, другие гематологические показателибыли в пределах физиологической нормы. Биохимических анализ кровидемонстрировал незначительное повышение ферментов печени (АЛТ-49Ед/л) игипокалиемию (2,9 ммоль/л), вероятно, за счет диарейного синдрома.Серологическое исследование на маркеры сифилиса, вирусных гепатитов В,С и токсоплазмоза были отрицательными.Качественный анализ крови на ЦМВметодом ПЦР положительный.УЗИ внутренних органов - без видимой патологии.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - без патологии.На основании вышеизложенной клинико-лабораторной картины быларазработана и предложена пациенту индивидуальная схема дальнейшего клиниколабораторного мониторинга в соответствии с Национальными клиническимирекомендациями по терапии ВИЧ-инфекции в РФ.Вдальнейшемприперсонифицированномклинико-лабораторноммониторинге болезни пациента нами было установлено стремительное снижениепоказателей CD4+ лимфоцитов, нарастание показателей CD8+ лимфоцитов изначительное снижение ИРИ.
Снижение количества CD4+ лимфоцитов в год уданного пациента составило более 150 клеток /мл(для справки, среднееколичество снижения CD4 в год 30-50 клеток/мл.)Концентрация РНК ВИЧ за весь период наблюдения до начала терапииколебались от 105 – 106 копий на мл3/ крови РНК ВИЧ.127Во избежание дальнейшего ухудшения (снижения показателей и развитияоппортунистических заболеваний)пациентомпослепроведениябыло принято совместное решение сконсультированияпо2-хэтапнойпсихоэмоциональной подготовке к началу и пожизненному приему сложноймногокомпонентной АРВ терапии:Срок начала приема АРВТ сентябрь 2004 года, время начала АРВТ смомента заражения составило 3,2 года.Была подобрана индивидуальная схема АРВТ с учетом всех особенностейпациента.CD4+ 9%- 216 кл/мкл перед началом терапии.CD8+ перед началом терапии 54%- 1026 кл/мкл.Уровень РНК ВИЧ перед началом АРВТ =7,8 х 106 = 7846500 копий на мл3/крови.ИРИ перед началом АРВТ =0,21.Назначена 1-я схема: Эфавиренз 600 мг.
однократно за 25-30 минут до сна,вечером. + AZT/3TС по 1-й таблетке в 09.00 до завтрака и в 21.00. перед ужином.Клиническая переносимость назначенной схемы АРВТ была удовлетворительной,первые 2-3 недели пациент испытывал незначительный психоэмоциональныйдискомфорт, связанный со сновидениями на фоне приема EFZ. К концу 2-гомесяца приема терапии уровень РНК ВИЧ в крови был не определяемым, апоказатели CD4+ с 9%- (216 кл/мкл) перед началом терапии выросли на 12% (309 кл/мкл). Далее постепенно стали развиваться НЯ: депрессия, снижениеработоспособности, нарастание массы тела. Пациент стал отмечать снижениекачества жизни в связи с утратой привычного образа жизни, связанного срежимом приема EFZ.После трех лет непрерывного приема схемы 1-й линии иммунологическиепоказатели практически восстановились до исходных, что в клиническойпрактике встречается достаточно редко.
В/Н была неопределяемой за весь периодприема схемы первой линии терапии. Однако из-за прогрессирующих симптомовнейротоксичности от действия принимаемой терапии было принято решение128отменить схему АРВТ, сделать короткие терапевтические каникулы (Т К) 2-3месяца и затем назначить другую схему АРВТ.Через 7 недель после отмены терапии стремительно стали развиваться инарастать усталость, слабость, сонливость и раздражительность.
Региональныелимфатические узлы увеличились до 1-1,5 см, преимущественно за счет левойподмышечной и шейной областях. Были взяты стандартные анализы; такие какCD4+, CD8+, РНК ВИЧ, клинический и биохимический анализы. Уровеньвирусной нагрузки за 7 недель с неопределяемого вырос до 2,47 х 105, апоказателиCD4+лимфоцитов снизилисьболее чем на 40 процентов отпоследних показателей перед прерыванием терапии. Все эти обстоятельствасвидетельствуют о том, что для данного пациента ТК категорически неприемлемы из-за особенностей патогенеза ВИЧ-инфекции и как следствиестремительного ухудшения клинико-лабораторных показателей.Прием АРВТ был возобновлен немедленно по новой схеме.2-я схема: АРВТ ATV- 400 мг. во время приёма пищи (утром) + ABC\3TC450 мг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
