Диссертация (1139494), страница 23
Текст из файла (страница 23)
однократно.Принимаемая в настоящее время схема АРВТ демонстрирует клиническую,иммунологическую и вирусологическую эффективности. Тем не менее, упациента множество жалоб: снижение либидо, нарастание массы тела более чемна 20% от исходного до начала принимаемой схемы.Пациент был обследован и проконсультирован также в одной из ведущихклиник по ВИЧ-инфекции Великобритании, профессором Бриан Газзард в 2012году в госпитале Челси (Лондон). Были выявлены CXCR4 ко-рецепторы, чтообъясняет поведение ВН, стремительное нарастание (в течение 1-1,2 месяцев)концентрации РНК ВИЧ после отмены терапии, сравнительно быстрое снижениепоказателей CD4(за 2,5-3месяца) и развитие клинической картины (3-3,5месяцев).Сопоставление перечисленных показателей может свидетельствовать о том,что у данного пациента имеет место агрессивный вариант клинического теченияВИЧ-инфекции.сравнениисСтремительное повышение концентрации РНК ВИЧ (впоказателямидругихгрупппациентов)припростудных129заболеваниях, и в случаях прерывания терапии (даже на короткий срок 3-5 дней),также подтверждает у данного пациента агрессивного варианта течения ВИЧинфекции.
Клинико-лабораторных проявлений побочных действий принимаемойсхемы АРВТ, кроме указанных, не было выявлено. Психоэмоциональноесостояниепациентаудовлетворительное,физическаяиинтеллектуальнаяспособности сохранены.В настоящее время на фоне приема АРВТ у данного пациентаиммунодефицит компенсирован CD4+ 34% - (716 кл/мкл).CD8+ 34% - (626 кл/мкл).CD8/38- 26% (дополнительный маркер оценки степени дефицита иэффективности АРВТ. нормы от 9-24%)Содержание РНК ВИЧ – неопределяемый уровень. ИРИ = 1,14,биохимические и гематологические показатели без особенностей.Бытовые и материальные условия хорошие, живет с ВИЧ положительнымпартнером.
Материально обеспечен и социально адаптирован. Тем не менее, своекачество жизни оценивает ниже среднего из-за постоянной боязни бытьузнанным, как инфицированный ВИЧ, и пожизненного приема терапии.Таким образом, картина болезни данного пациента с диагнозом: ВИЧинфекция, стадия 4А, является ярким клиническим примером агрессивноговарианта течения ВИЧ-инфекции.
(на основании выраженности клиническойкартины, уровня концентрации РНК ВИЧ в период острой стадии ВИЧ, динамикиснижения количества СД4+ клеток; ИРИ и срока начала АРВТ через 3,2 годапосле заражения ВИЧ). Прерывание приема АРВТ- терапевтические каникулыдля пациентов с агрессивным типом течения категорически не приемлемы.К концу анализа результатов исследования погиб только один пациент отмелкоклеточного, недифференцированного рака желудка. Рисунок 7 КриваяКаплана - Маера демонстрирует динамику вероятной выживаемости пациентов вотсутствии АРВТ в зависимости от варианта течения, в то время как рисунок 13демонстрирует долю пациентов, нуждающихся и не нуждающихся в АРВТ, через5 и 10 лет в зависимости от характера течения ВИЧ-инфекции.130Выживаемость (относительная), Р1,0непрогрессоры0,80,6обычное течение0,4агрессивноетечение0,20246810121416ГодыРис. 7. Вероятная доля выживаемости больных ВИЧ-инфекцией через 5 и 10 летнаблюдения в зависимости от характера течения ВИЧ-инфекции в случаеотсутствия приема АРВТ.1313.2.Вирусологические характеристики больных в исследуемых группахВирусологические показатели (концентрация РНК ВИЧ периферическойкрови) у изучаемых пациентов определяли при первичном обследовании, (в концеострой стадии ВИЧ-инфекции); далее вирусологический мониторинг в динамикеза весь период наблюдения.
Сопоставляли и оценивали изменения концентрацииРНК ВИЧ в группах пациентов на фоне приема АРВТ и без нее. Анализировалиповедение вирусной нагрузки в период ОРВИ, других заболеваний, а также вслучаях «терапевтических каникул»- прерывания приема АРВТ пациентом поразным причинам (чаще всего побочных явлений, отсутствия препаратов иликакого-то одного препарата из принимаемой схемы, командировки или жепсихоэмоциональной усталости пациента от АРВТ).Исходные показатели вирусной РНК у пациентов первой группы непревышали 1,0 х 103 копий/мл (таблица 4).Даже в период простудных заболеваний вирусная нагрузка, как правило,оставалось неизменной.Феномен «вирусного всплеска», наблюдающийся упациентов других групп, никогда не регистрировали в первой группе.Исходный уровень вирусной нагрузкиво второй группе пациентовколебался от 2,0 х 104 до 2,0 х 105 копий/мл.По окончании первого года после инфицирования концентрация РНК ВИЧсущественно снижалась по сравнению с уровнем исходных показателей, а затемнаступало длительное (в течение 6-9 лет) вирусологическое «благополучие»,соответствующее клинико-иммунологическому статусу.Показатели концентрации РНК ВИЧ у пациентов третьей группы былинаиболее высокими и колебались от 105 до 107 копий/мл в период ранней ВИЧинфекции, и оставались такими за весь период наблюдения до начала АРВТ.В 7(21%) случаях «терапевтических каникул» уровень РНК ВИЧ в кровинарастал стремительно и достигал исходных показателей за короткий периодвремени (1-2 месяца) после последнего дня приема препаратов.
Феномен«вирусный всплеск» у пациентов третьей группы был наиболее ярко выраженным132в сравнении со второй клинической группой и никогда не наблюдался упациентов первой группы, дажекогда измеряли ВН в период ОРВИ .Вирусологического «благополучия», в отличие от пациентов 1-й и 2-й групп, упациентов этой группы не наблюдалось за весь период мониторингаТаблица 5 и рисунок 8 отражают динамику изменения концентрации РНКВИЧ крови во всех трех группах пациентов без АРВТ.133Таблица 5Динамика изменений РНК ВИЧ в зависимости от варианта течения болезниНачало АРВТ123456789101112131415Начало АРВТЕдиница времени(год)Концентрация РНК ВИЧ (lоg)1-я гр.
322-я гр. 2543-я гр. 33пациентапациентапациента(непрогрессоры)(обычное(агрессивноетечение)течение)4,355,346,774,195,165,694,135,106,343,475,206,493,465,106,543,535,113,415,123,305,173,635,213,363,323,453,223,042,62134600500400300200Начало АРВТНачало АРВТКол-во РНК клеток в 1 куб. млкрови (в тыс.)7001000123456789101112131415ГодынаблюденийНепрогрессорыОбычное течениеАгрессивное течениеРис. 8. Динамика изменений РНК ВИЧ в зависимости от типа течения1353.3.Иммунологические характеристики исследованных группахИммунологическиехарактеристикиизучаемойпопуляцииинфицированных ВИЧ пациентов были определены показателями CD4+лимфоцитов периферической крови при первичном обследовании в периодострой стадии ВИЧ-инфекции, далее динамикой поведения CD4+ за весьпериод персонифицированного иммунологического мониторинга рис.
12, атакже изменениями показателей CD4+ на фоне приема АРВТ и без нее.НарядуссодержаниемCD4+Т-лимфоцитовиммунологическиехарактеристики пациентов также представлены показателями CD8+ Тлимфоцитов их соотношениями CD4/CD8. Динамика изменений соотношенийвыбранных параметров была анализирована на разных стадиях ВИЧ-инфекции,в период первичного обследования, а затем в процессе длительного (15 лет)персонифицированного иммунологического мониторинга, до начала АРВТ, нафоне приема терапии и без нее рис.
10.РезультатыпоказателейCD8+исоотношениеCD4/CD8,т.е.иммунорегуляторный индекс (ИРИ), были сопоставлены с выраженностьюклинических проявлений в период острой ВИЧ-инфекции, с концентрациейРНК ВИЧ за аналогичный период и сроками заражения. По динамике сниженияCD4+ лимфоцитов показатели всех 319 (100%) пациентов распределились натри «иммунологические» группы и наглядно представленырис.
12. ивтаблице 6.Первую группу составили 32 (10,1%) пациента-непрогрессора, непринимавших АРВТ никогда. Показатели CD4+ в этой группе анализировали вмомент первичного осмотра и обследования и далее в динамике за весь периодклинико-лабораторного мониторинга без применения терапии. Медианапоказателей CD4+ у пациентов этой группы, как на момент первичногообследования, так и за весь период наблюдения (15-16 лет) была наиболеевысокой в сравнении с аналогичными показателями других групп исоответствовала физиологической норме (таблица 6). Иммунологические136показатели этой группы пациентов соответствовали их клиническому ивирусологическому статусу (таблица 4).Вторую«иммунологическую»группусоставилиабсолютноебольшинство исследуемых пациентов 254(79,6%).
Таблица 6 также нагляднодемонстрирует медиану CD4+ в течение первого года обследования, динамикуколебаний средних, минимальных и максимальных отклонений за весь периодиммунологического мониторинга (с 1 по 9 год) до начала АРВТ у этихпациентов. Следует отметить, что динамика снижения показателей CD4+лимфоцитов у этой группы пациентов была наиболее стабильной (в среднем 3050 клеток в год) и прогнозируемой.Третью «иммунологическую» группу пациентов составили 33(10,3%).Медиана показателей CD4+ лимфоцитов у пациентов этой группы уже втечение первого года иммунологического мониторинга была наиболее низкой всравнении с таковыми второй и первой группах. Динамика снижения среднихпоказателей CD4+ в этой группе была наиболее стремительной и достигламинимальных значений к 5-6 годам (таблица 6).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
