Диссертация (1139494), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Далее за весь 15-летний период клинико-лабораторногомониторинга колебались в пределах от неопределяемого до 3, 5 х 103 копий/мл3крови. Показатели CD4+ лимфоцитов колебались в пределах нижней границыфизиологической нормы (33-37%, 632 - 1121 кл/мкл.). Показатели CD8+лимфоцитов колебалось в пределах (16-28%, 476 675кл/мкл. ИРИ за весь периоднаблюдения не снижался ниже показателя нормы.Пациентка ведет вегетарианский образ питания, в связи с алиментарнымфактором наблюдается тенденция к анемии, уровень гемоглобина всегда внижних пределах нормы (Hb-99-107г/л). Проводили ЭХО, ЭКГ, УЗИ внутреннихорганов, флюорографию органов грудной клетки 1 раз в год, консультациигинеколога и других специалистов раз в год или же по необходимости.В настоящее время самочувствие хорошее, жалоб активных нет.
Не замужем,детей нет, физическая и интеллектуальная работоспособность сохранны.Психоэмоциональное состояние подавленное. Качество своей жизни пациентка118оцениваетнижесреднегоиз-завысокойстепенистигматизацииВИЧ-инфицированных в РФ (боязнь потери работы в случае, если узнают на работе оВИЧ статусе, поскольку были подобные прецеденты).Лечение не получала никогда и через 15 лет от момента инфицирования ВИЧклинико-лабораторных показаний для проведения АРВТ не было.Таким образом у больной с диагнозом ВИЧ-инфекция, стадия 2 В,наблюдается длительное «спокойное» течение болезни без клинических илабораторных признаков прогрессирования в течение более 15 лет наблюдения,т.е. вариант длительной клинической непрогресии ВИЧ-инфекции.Вторуюклиническуюгруппусоставилиабсолютноебольшинствоисследуемых пациентов - 254 (79,6%).Клинические симптомы у пациентов этой группы на момент первичногоосмотра были умеренно выражены и включали лимфаденопатию (ЛП) у231(90,9%),субфебрильнуютемпературудо38°С.,втечениеподдающуюся действию обычных жаропонижающих средств,4-5дней,у 117(44,8%).Значительно реже наблюдали учащенный стул у этих пациентов (до 3-5 раз всутки) у 67(26,3%) в сравнении с выше перечисленными симптомами.По истечению периода острой стадии ВИЧ-инфекции, у этих пациентовнаблюдали длительное клинически «малосимптомное» - бессимптомное течение,сроком 6-9 лет.
В течение этого периода у этих пациентов отмечали медленноеснижение показателей CD4+ лимфоцитов (в среднем от 30-50 клеток в год), атакже медленное, но стабильноенарастаниеконцентрацииРНК ВИЧ вдинамике наблюдения. При сопоставлении динамики снижения показателейCD4+ лимфоцитов и ИРИ с динамикой роста показателей ВН нами былоустановлено опережение роста последнего в среднем на 2-4 месяца. В то же времякак скорость снижения показателей CD4+ лимфоцитов и ИРИ опережалидинамику развития клинических проявлений иммунодефицита на 3-5 месяцев.Характерной особенностью для этой группы пациентов в отличие от пациентовпервой группы также была стадийность и последовательность развития событий.119Клинические проявления болезни у пациентов этой группы в отличие отпациентов других групп развивались постепенно и нарастали от «малых»клинических проявлений таких как (сухость кожных покровов, носо-губноготреугольника, клинические проявления герпес - вирусных инфекций I-II типов,грибковые поражения кожи и ее производных по типу паховой эпидермофитии,себорейные дерматиты волосистой части головы, и онихомикозы) до «больших»симптомов: герпес-зостер (HZV) инфекция у 21(0,8%) пациентов, кандидозслизистых полости рта и пищевода и потеря веса до 10%.
Эти проявленияразвивались у не начинающих АРВТ пациентов и наблюдали у 17 (0,6%) из 254пациентов.Таким образом, у всех 254 (79,6%) пациентов, составивших 2-юклиническую группу, на момент формирования групп были следующиеклинические стадии:-ВИЧ-инфекция, стадия III , субклиническая - 173 (68,1%) из 254 пациентов.-ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVA - 81(31,8%) из 254пациентов. Сроки начала АРВТ у пациентов этой группы соответствоваликлиническим стадиям; ВИЧ-инфекция, стадия III, IVA и составляли от 6 до 10 летсо времени заражения ВИЧ.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2(по обычному-классическому варианту клинического течения ВИЧ-инфекции)Пациентка Н, 1975 г.р., анализ на ВИЧ в реакции Иммунного Блоттинга(ИБ) № Р-526 от 26.04.2005 г. положительный, путь заражения половой.Последний отрицательный анализ на ВИЧ от 07.08.2004 г.Вероятный возраст инфицирования 29 лет, давность инфицирования 10 лет.Растит здоровую дочь-подростка, рожденную до ВИЧ-инфицирования.В настоящее время живет в гражданском браке с ВИЧ негативным половымпартнером.120Находится на амбулаторном наблюдении при МИАЦ РАМН с 2005 г.
сдиагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений 2Б (при постановке научет).Клинико-лабораторная картина на момент острой ВИЧ-инфекции былапредставлена лимфаденопатией преимущественно за счет левых подмышечных ишейно-затылочных групп до 1см. и незначительной гепатоспленомегалией,субфебрильной температурной реакцией в течение 3 дней и незначительнымикатаральнымиявлениями,купирующимисясамостоятельно,безмедикаментозного вмешательства, сравнительно низкой концентрацией РНК ВИЧкрови и относительно высоким числом CD4+ и CD8+ лимфоцитов.Показатели CD4+ при первичном обследовании 32%-559 кл/мкл.Количество РНК ВИЧ при первичном обследовании 3582 копий/мл.
крови.CD8+ кл/мкл при первичном обследовании 48%-839 кл/мкл.ИРИ при первичном обследовании =0,667.В клиническом анализе крови от 25.05.05 г относительный лимфоцитоз(39%-4700кл/мл), СОЭ-8мм/час, другие гематологические показатели были впределах физиологической нормы. Биохимический состав крови без видимойпатологии. Исследования на серологические маркеры на возбудители сифилиса,вирусных гепатитов В, С; токсоплазмоз (АТ класса IgG, IgM были отрицательные.Качественный анализ крови на ЦМВ (ПЦР) отрицательный.В результате длительного персонифицированного клинико-лабораторного имолекулярно-биологического мониторинга было установлено, что на фоненевысокой концентрации РНК ВИЧ (ВН за весь период наблюдения не повышала2,3-2,6 х 103, тем не менее, показатели CD4+ лимфоцитов имели тенденцию кснижению в динамике.
Провести определение ко-рецепторов, таких как CCR5 иCXCR4, определяющих вариант течения ВИЧ-инфекции не было возможности.С 2013 г. наметилась тенденция снижения числа CD4+ лимфоцитов всреднем 30-50 клеток в год, в то время как, показатели CD8+ лимфоцитов сталорасти в динамике, но в два раза меньше, чем количество CD4+ клеток.121Однако при стабильно наметившейся отрицательной динамике количестваCD4+ лимфоцитов за последние 2.5-3года и инверсии соотношения CD4/CD8лимфоцитов (снижение ИРИ), уровень ВН оставался клинически незначимым(РНК ВИЧ= 3,5 х 102-103 коп/мл).Клиническая картина перед началом терапии была представлена частымиОРВИ, усталостью, раздражительностью, депрессией, снижением физическойактивности и интеллектуальных способностей, тем не менее, рекомендациилечащего врача по поводу консультации психолога-психиатра, пациенткакатегорически отвергала.На основании клинико-лабораторных показателей и после проведениядвухэтапного консультирования по психоэмоциональной подготовке к началутерапии было рекомендовано начать прием АРВТ во избежание дальнейшегоусугубления иммунодефицита и ухудшения общего состояния.Была подобрана индивидуальная схема АРВТ с учетом всех особенностей(HLA-B 507*-отрицательный, руководящая должность, водит машину, частыеавиаперелеты по миру.
Травм головы и употребление психостимуляторов небыло).CD4+ 23%- 261 кл/мкл перед началом терапии.CD8+ перед началом терапии 45%- 365 кл/мкл.ИРИ перед началом АРВТ =0,71.Содержание РНК ВИЧ перед началом АРВТ =6,44 х 102 = 640 копий на мл3/крови РНК ВИЧ.Время начала приема АРВТ ноябрь 2013 год, срок начала АРВТ с моментазаражения – более 8 лет.Назначена схема АРВТ: (RAL+ABC/3TС).Лечение переносит хорошо, приверженность составляет со слов пациентки95-97%.ВН через 6 недель после начала терапии стала неопределяемой, показателиCD4+ увеличились до 37%- 320 кл/мкл.CD8+ через 6 недель после начала терапии 32%- 276 кл/мкл. ИРИ=1,15.122Клинический и биохимические анализы крови без видимой патологии,кроме наметившейся тенденции увеличения концентрации триглицеридов 2.1ммоль/л, ЛДГ- 264Ед/л.
и коэффициента атерогенности (КА)-3,8ммоль/л.Других лабораторных нежелательных явлений от принимаемой схемыАРВТ не установлено.Психоэмоциональноесостояниепациенткихорошее,физическаяиинтеллектуальная способности восстановлены.Таким образом, в результате длительного индивидуального клиниколабораторного мониторинга у больной с типичным клиническим вариантомболезни нами был установлен (по соотношению концентрации РНК ВИЧ крови кчислу CD4+ и CD8+) так называемый «дискордантный» патогенетический типтечения ВИЧ-инфекции, (когда на фоне сравнительно низких показателей РНКВИЧ в крови, показатели CD4+ лимфоцитов продолжают падать в динамике, иразвивается соответствующая клиническая картина иммунодефицита и возникаетнеобходимость в АРВТ).Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3В, обычный (классический) варианттечения ВИЧ-инфекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
