Диссертация (1139494), страница 24

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 24)

Иммунологическиймониторинг этих пациентов был наиболее интересным в отношении патогенеза,сложным и не предсказуемым прогностически.Далее изменения иммунологических показателей и их взаимоотношенийизучались и оценивались у пациентов по отношению к АРВТ (без примененияАРВТ, перед началом терапии на фоне ее приема) (Рис. 10. 11).Рисунок9нагляднодемонстрируетдинамикуизмененийивзаимоотношений показателей CD4+ и CD8+ лимфоцитов у этой группыпациентов до начала АРВТ.

Максимально высокие показатели CD4лимфоцитов и низкие CD8+ были выявлены у пациентов 1-й группы(непрогрессоров) как при первичном обследовании, так и за весь периодиммунологическогомониторингаивирусологическому статусу пациентов.соответствоваликлиническомуиРисунок 9 также демонстрируетособенности иммунопатогенеза острой стадии ВИЧ-инфекции (незначительноеснижение показателей CD4+ лимфоцитов у этих пациентов в течение первого137года ВИЧ-инфекции, а затем их повышение, но не до исходного уровня).Показатели CD8- лимфоцитов тоже претерпевали незначительные колебания заэтот период, но практически оставались в пределах физиологической нормы.138Рис.

9. Динамика изменения показателей CD4+ и CD8+ лимфоцитов у пациентов первой группы, не принимавшихАРВТ.139Темнеменее,иммунологическоговрезультатемониторингаудлительногопациентовэтойиндивидуальногогруппыудалосьзафиксировать точку «пересечения» показателей CD4/CD8, в то время, когдаих соотношение ИРИ было равно единице.

Далее наблюдалась медленная,иммунологически незначимая инверсия соотношения показателей CD4/CD8,демонстрирующегостепеньвыраженностииммунодефицита,которыйсоответствовал клиническому и вирусологическому статусу.Этот показатель (ИРИ) у группы пациентов, не получающих терапию (1-ягруппа) был наиболее высоким, а степень выраженности иммунодефицита быланаиболее низкой, без применения АРВТ.Мониторингпрогностическипациентовпервойблагоприятнымигруппыбылэкономическийнаиболеепростым,эффективным(из-завозможности снижения спектра и кратности обследований до одного раза вгод).Группу пациентов, принимающих АРВТ составили 217 (68%) из 319пациентов.

У этих пациентов анализировали и сопоставляли соотношениепоказателей CD4+ и CD8+ при первичном обследовании («первая точка»),перед началом терапии и в динамике. В процессе динамического мониторингау этой группы пациентов был установлен стабильный рост показателей CD8 +лимфоцитов и снижение уровня показателей CD4 - лимфоцитов.МаксимальнонизкиепоказателиCD4+лимфоцитовунихбылизарегистрированы перед началом АРВТ (в среднем через 9 лет послеинфицирования), а показатели CD8 + лимфоцитов были наиболее высокими вэтот период (см. рис.

9) и, как следствие, ИРИ был наиболее низким к этомувремени.Рисунок 9 демонстрирует динамику изменения взаимоотношений CD4/CD8показателей на разных этапах наблюдения за пациентами.140В начале заболевания показатели CD4+ были максимально высокими, в товремя как показатели CD8- наиболее низкими и практически соответствовалифизиологической норме.При сопоставлении изучаемых показателей было установлено, что клиникоиммунологическое благополучие пациентов этой группы длилось в среднем 6-9лет, в течение которого происходило медленное, но стабильное снижениепоказателей CD4 + лимфоцитов (30-50 клеток в год). Соотношение показателейCD4 + и CD8+ в этой группе анализировали в момент первичного клиниколабораторного обследования («первая точка»), перед началом терапии и впроцессе приема противовирусной терапии.

Показатели CD8+ лимфоцитов вэтой группе былиобратно пропорциональны динамике снижения CD4+ ипрямо пропорциональны динамике повышения концентрации РНК ВИЧ иразвитию клинических проявлений. Динамика изменений показателей CD4+ иCD8+ Т-лимфоцитов, а также ИРИ демонстрировали степень выраженностииммунодефицитаибылисопоставимысклинико-вирусологическимипоказателями пациентов этой группы.Динамика взаимоотношений показателей CD4+ и CD8+ лимфоцитов, ипоказательихсоотношенияИРИнафонеприемаиммунологическиэффективной терапии наглядно демонстрируют рисунки 9 и 10. В процессеприема АРВТ у пациентов наблюдали снижение показателей CD8+ иповышение CD4+ и, как следствие, приближение показателей ИРИ к норме.ИРИ коррелировал с клиническими проявлениями и отражал степеньвыраженностииммунодефицита.

Максимально низкие показатели ИРИнаблюдали у пациентов на более продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции.Различия динамики снижения CD4 + лимфоцитов пациентов третьейгруппы с динамикойизменений CD+ в первой группе (рис.12, таб. 6)патогенетически наиболее убедительны, наряду с различиями в динамике ростаконцентрации РНК ВИЧ (таб. 4, 5, рис. 8), и сроками начала АРВТ (рис.13,14).Таблица 4 также демонстрирует общие клинико-лабораторные различия среди141исследуемых групп пациентов на момент первичного осмотра, а рисунок 12наглядно демонстрирует динамику изменений показателей СD4 и скоростьразвития иммунодефицита во всех трех «иммунологических» группах.142АРВТлеченияРис.10.

Изменение соотношения показателей CD4+ и CD8+ лимфоцитов при первичном обследовании, перед началомАРВТ и на фоне ее приема.1431200Кл/млCD4+ клетки1000CD8+ клеткиТочки началатерапии8006004002000123456789ГодыРис.11. Динамика изменения показателей CD4+ и CD8+ лимфоцитов на фоне приема АРВТ во второй и третьей группах144Таблица 6Динамика снижения показателей CD4- лимфоцитов в зависимости от типатечения23456789101112131415670,00±210,96710380-1469675,76±161,48680390-980697,25±204,83659456-1235742,25±216,88745489-1129733,91±218,57708509-1274(Р<0,005)758,52±196,68758504-1234753,68±221,5718490-1370694,35±130,02657456-896735,83±175,79687544-1135698,87±170,12657498-949742,79±214,13683487-1129672,1±112,98673487-799713,3±148,75707498-980728,67±138,39706543-978725±124,43736560-906618,12±196,37610100-1441529,27±142,1551980-950537,21±124502120-876501,03±106,47498230789477,68±100,37466250-735(Р<0,005)458,89±108,59453203-690487,87±112435180-709406,48±111,31410100-677383,22±117,86398135-6433-я гр.

Агрессивноетечение 33-пациентаM±SDMedianamin-max432,07±222,1841090-1030341,51±130,0535050-550357,5±125,15388126-504357,72±130,9336880-476338,35±140,68330188-458(Р<0,005)Начало АРВТ1Количество CD4+ кл/мкл2-я гр. Обычное течение254-пациентаM±SDMedianamin-maxНачало АРВТГодыобследования1-я гр. Непрогрессоры32- пациентаM±SDMedianamin-max145700600500300Начало АРВТ400Начало АРВТСреднее кол-во СВ4-клеток в 1куб.мл крови8002001000123456789101112131415ГодыОбычное течениеАгрессивное течениеНепрогрессорыРис. 12. Динамика снижения показателей CD4- лимфоцитов в зависимости от варианта течения1463.4.Анализ сроков начала терапии у больных исследуемых группОсновными критериями для начала АРВТ для всех пациентов быликлинические, вирусологические и иммунологические показания, а именно: снижение показателей CD4-лимфоцитов в динамике и менее 300-350клеток/мл перед началом АРВТ; повышение уровня РНК ВИЧ более 50000 копий РНК/мл в динамике; наличие и выраженность клинических проявлений иммунодефицита,таких как длительная температурная реакция, диарейный синдром,повторяющиеся герпес-вирусные инфекции слизистых полости рта иполовых органов, в том числе и герпес-зостер, грибковые пораженияслизистых кожи и ее производных (онихомикозы рук и ног), потерямассы тела на 10% и более,.Рисунки 13 и 14 демонстрируют необходимость и сроки начала АРВТ взависимости от варианта течения в трех группах пациентов.Пациенты, принимающие противовирусную терапию, были распределеныпо срокам начала АРВТ в зависимости от давности инфицирования:-начало АРВТ через 0-5 лет после установленного срока инфицированияВИЧ у 33(10,3%) пациентов.-начало АРВТ после 6-11 лет установленного срока инфицированияВИЧ у 254 (79,6 %) т.е.

у абсолютного большинства пациентов.-после 12-15 лет инфицирования ВИЧ терапия не была начата у 32(10,1%)из пациентов, это были пациенты первой клинической группы, не получали ониАРВТболеечемиммунологическихза15летпоказателей,наблюдениянизкогоиз-зауровнястабильновируснойвысокихнагрузкииотсутствия клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции.Пациенты второй клинической группы АРВТ начинали к концубессимптомного периода ВИЧ-инфекции, в среднем через 6-9 (минимальныйсрок начала АРВТ 6 лет, максимальный срок начала АРВТ 12) лет с моментаустановленного срока инфицирования.147В третьей группе сроки начала этиологической терапии с моментаинфицирования были наиболее короткими и составили 0-5 лет (рис.12).Показатели РНК ВИЧ были наиболее высокими при низких показателях CD4лимфоцитов менее 250-300 клеток/мл и низких показателях ИРИ. Рисунок 7наглядно демонстрирует долю выживания пациентов без применения АРВТ взависимости от типа течения ВИЧ-инфекции.Таким образом, сопоставление клинико-лабораторных данных и сроковзаражения пациентов третьей группы демонстрируют очевидную связь ивероятнуюзависимость скоростиразвитияиммунодефицита,динамикуснижения CD4-лимфоцитов (рис.12) а также сроков начала АРВТ от уровнявирусной нагрузки в начале заболевания (рис.

8 таб. 4.).Сопоставление полученных результатов по срокам начала терапии(рис.13 и 14) демонстрирует зависимость времени начала АРВТ от исходногоуровня вирусной нагрузки (таб. 4).148Динамика ВН является не только маркером эффективности АРВТ, но и важным маркером патогенеза ВИЧ-инфекции,определяет сроки начала терапии в зависимости от варианта течения и прогноза жизни пациентов.%10080непрогрессоры6040обычноетечение20агрессивноетечение0246810121416ГодыРис. 13. Доля больных ВИЧ-инфекцией, нуждающихся и не нуждающихся в АРВТ, через 5 и 10 лет наблюдения взависимости от характера течения болезни.149Годы15 лет1614129 лет1085 лет6420Группа 1Группа 2Группа 3Р<0,005 между 1-й и 3-й группами, между 1-й и 2-й группами.Рис.

14. Средние сроки начала АРВТ в (2-й и 3-й группах пациентов после инфицирования (количество лет)).1503.5.Результаты индивидуального биохимического мониторингапациентов в зависимости от принимаемой схемы АРВТДля достижения поставленной цели был проведен сравнительный анализретроспективногоклинико-лабораторногомониторингабиохимическихпоказателей крови ВИЧ-инфицированных лиц. В исследовании принялиучастиевсе319ВИЧ-инфицированныхпациентов.Высокоактивнуюантиретровирусную терапию из них получали только 217 (68,0%).

102 (31,9%)пациента (группа пациентов с вариантом длительной клинико-лабораторнойнепрогрессии и часть пациентов второй клинической группы на начальныхстадиях заболевания) не принимали АРВТ. Давность приема АРВТ пациентамина момент исследования составила более 5 лет.Все пациенты были распределены на три группы по отношению кпротивовирусной терапии и схемам АРВТ.Втаблице7представленымедианыизмененийбиохимическихпоказателей крови ВИЧ-инфицированных пациентов в динамике наблюдения,принимающих и не принимающих АРВТ, в зависимости от класса идлительности принимаемой им схемы терапии.Эта таблица также демонстрирует различия между биохимическимипоказателями крови пациентов первой группы - контрольной и двух другихгрупп пациентов, принимающих разные схемы АРВТ.Таблица 7 наглядно демонстрирует, что наиболее ранним маркеромпроявления токсичности и индивидуальной непереносимости у пациентоввторой группы, принимающих ИП, было повышение уровня билирубина.Показателибилирубинаупациентов,принимающихATV,нарасталистремительно с первых дней приема препарата, в то время как показателилипопротеидов нарастали в динамике и достигали максимальных показателей кконцу исследования.

Характеристики

Список файлов диссертации