Диссертация (1139494), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Во 2-ой группе пациентов, где применялсястандартный метод подготовки пациентов к лечению, в течение первого годаприема терапии было зарегистрировано 11 случаев полного прерывания леченияили замены схемы АРВТ по причине выраженных токсических осложнений(9,8%). Наиболее вероятной причиной этого могло стать нарушение режимаприема терапии, вследствие чего возникли метаболические осложнения.Приверженность к АРВТ через 96 недель терапии во 2-й группе составила 67%, ав 8 случаях (7,9%) была зарегистрирована резистентность к препаратам АРВТ.Причинами отказа от приема препаратов или перерывов были следующие.Двое пациентов 2-й группы при устной беседе признались в том, что в выходныедни часто не принимали препараты по причине употребления алкоголя. Одинпациент сообщил, что один-два дня в неделю пропускает все приемы, потому чтопринимает препараты, назначаемые при эректильной дисфункции (Виагра,Сиалис), не совместимые с ингибиторами протеазы (ИП).
При выявлениинежелательных явлений пациенты 2-й группы чаще прекращали терапиюсамостоятельно, или же им производили полную замену схемы АРВТ. Мер поминимизации нежелательных явлений пациентам как правило, не предлогали.Установления причинно-следственной связи между приемом препаратов иразвитием токсических эффектов непроводили.Полученные результаты свидетельствуют о том, что в процессе леченияпациентов 2-й группы контакты с лечащим врачом были несистематическими иформальными. Препараты или рецепты пациенты часто получали из рукмедицинских сестер, а результаты анализов в процессе лечениялечащимиврачами с пациентами обсуждались редко и также формально.
Следствием такойситуации во 2-й группе стала низкая приверженность к терапии, неэффективностьлечения и повышение риска развития резистентности к АРВТ.163Среди пациентов 2-й группы отмечались случаи, когда в социальных сетяхдля людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, пациенты, практикующие внутривенноевведение психостимуляторов, часто продавали за полцены свои препараты,полученные в центрах СПИДа, и приобретали наркотики. Нами былоустановлено, что в семьях с низким образовательным уровнем, где оба партнерабыли инфицированы и один из них получал АРВТ, он часто делился своимипрепаратамиспартнером.Этоможеткосвенносвидетельствоватьонедостаточном контакте между пациентами и медицинскими работниками, чтоприводит к трудностям вирусологического и иммунологического контролятерапии.Сопоставление результатов, полученных в двух группах исследования,свидетельствует о том, что применение 2-х этапного консультирования приподготовке пациентов к началу АРВТ является важным фактором, повышающимприверженностьктерапии.Оносодействуетулучшениюкачестваипродолжительности жизни пациентов, способствует повышению ответственностиза собственное здоровье, формирует мотивацию на поддержание здоровья, чтоможет препятствовать развитию резистентности к АРВТ.Двухэтапная подготовка пациентов к началу АРВТ и систематическоеподдерживающее консультирование в процессе приема терапии способствуютснижению выраженности побочных явлений принимаемой терапии и повышениюприверженности лечению.В процессе личного наблюдения нами было отмечено, что наличие семьи ипсихологическаяподдержкаблизкихпридавалипациентамуверенность,способствовали соблюдению режима лечения.
Отсутствие поддержки со сторонычленов семьи и доверительных отношений с лечащим врачом негативно влияли наприверженность и, как следствие, на эффективность АРВТ.Консультирование перед началом АРВТ и поддержание устойчивыхдоверительных отношений между лечащим врачом и пациентом в процесселечения позволили, кроме этого, выяснить, что наличие неинфицированного164партнера является существенным фактором, мотивирующим пациентов насоблюдение рекомендаций врача и является важным фактором поддержанияприверженности терапии ВИЧ-инфекции.Таким образом, с учетом полученных результатов применяемый висследованииметоддвухэтапногоконсультированияпациентов,инфицированных ВИЧ, заключающийся в психоэмоциональной подготовке передначалом и в процессе АРВТ, может быть рекомендован к использованию вклинической практике при диспансерном наблюдении наряду с обязательнымклиническим, иммунологическим и вирусологическим мониторингом.Для своевременного выявления и минимизации побочных действийпрепаратов необходим индивидуальный биохимический мониторинг.
Послекаждого клинико-лабораторного обследования на доступном пациенту уровнецелесообразно обсуждать и комментировать результаты анализов, даватьиндивидуальные, краткие, реальные в отношении исполнения рекомендации.Поддержание психологического контакта с пациентом в процессе терапииявляется залогом формирования и поддержания приверженности лечению,эффективности терапии и профилактики лекарственной устойчивости.3.7.Индивидуальные генетические факторы пациентов, влияющие напатогенез и терапию ВИЧ-инфекции3.7.1.Исследование аллеля HLA-B*5701Анализ хромосомной ДНКна предмет наличия/отсутствия аллеля HLA-B*5701 был проведен у 233 пациентов. Среди всех полученных результатов числоположительныхрезультатовсоставило7.226образцовоказалисьотрицательными. Таким образом, распространенность маркера HLA-B*5701 висследованной группе составила 3,0% (при 95% CI, в интервале от 3,13% до5,25%). Это значение находится в интервале данных, полученных в большинствестран Европы (в среднем 3%-8%), а также в России (4,1%) [180].Среди пациентов, принимавших ABC или однократно в сутки в составе165комбинированного препарата АВС/ЗТС на момент начала исследования либополучивших назначение этого препарата или его производных в ходе наблюдения,были 47(21%) из 219 человек, из них 14(29%) из 47 женщин и 33(70,1%) из47мужчин.
У всех были отрицательные результаты теста на HLA-B*5701.В результате динамического и индивидуального клинико-лабораторногомониторинга было установлено, что у 6 (42%) из 14 женщин, принимавшихАВС/ЗТС,однократно были установлены клинические и инструментальные(УЗИ) признаки гепатита и панкреатита (тошнота, инверсия вкуса и аппетита,диспептическиеявления),подтвержденныелабораторно(биохимически)повышением ферментов печени и поджелудочной железы (ПЖЖ) до двукратногоувеличения от нормы (АлТ, АсТ, альфа- и панкреатические амилазы). Следуетотметить, что все пациенты с вышеперечисленной симптоматикой были весом 60кг и выше.При замене однократного приема комбинированного препарата ЗТС+АВС надвукратный прием его компонентов ЗТС+АВС симптомы купировались, нополностью не регрессировали, оставаясь значимыми для качества жизни.
Врезультате замены однократного приема АВС/ЗТС на ТDF/FTC или же надвукратный прием ТDF + ЗТС в течение одной недели клинико-лабораторноесостояние полностью восстановилось.Аналогичноесостояниенаблюдалосьсредимужчин,принимающиходнократно ЗТС+АВС в сутки, но в меньшем количестве. Всего у 4 (12%) из 33пациентов была замена АВС/ЗТС на ТDF/FTC или ЗТС+АZT.Следует отметить, что у этих четырех пациентов также наблюдаласьнепереносимость небустированного АTV (повышение уровня билирубина за счетнепрямой фракции). Вероятно, что состояния, наблюдаемые нами на фоне режимаоднократногоприемавсуткикомбинированногопрепаратаАВС/ЗТС,ассоциирован не только с малым весом (менее 60 кг.), но и с индивидуальнымиметаболическими особенностями пациента.Что касается реакции гиперчувствительности или других аллергических166проявлений, у подавляющего большинства пациентов, имеющих отрицательныйHLA-B*5701ипринимающихABC,этипобочныедействиянебылизарегистрированы.
У 2/97 (3,0%) пациентов клинические проявления реакциигиперчувствительности после назначения ABC были выявлены, однако они небыли ярко выраженными, и при отмене препарата за короткое время (2-4 дня) нафоне антигистаминных препаратов эти симптомы регрессировали.3.7.2. Анализ аллелей G2677T/A, C3435T, C1236TВ исследовании принимали участие 303(94,9%) из 319 пациента, из нихрезультаты анализа на генотип G2677T/A был получен у всех, а результаты поC3435T и C1236T удалось получить у 95 пациентов.Частота 2677 встречаемости генотипа GA составила 12(3,9%) из 303,генотипа GG – 96(31,6%), генотипа GT – 123(40,5%) и генотипа TT – 74(24,4%).Такое распределение генотипов соответствует типичному распределению средипредставителей европеоидной расы от 1-4%.В целях повышения статистической мощности анализа группы пациентов снормальной реакцией на лечение ИП и ее неэффективностью были объединены водну группу, которую сравнивали с пациентами, испытывающими токсическоедействие этих препаратов.
Другие исследованные фенотипы (ЦНС-токсичностьEFV, неэффективность NFV, ферментопатии и др.) были исследованы поотдельности. Лечение ИП получали 121 человек, из них NFV – 29,7% (95) из 319,8,1% (26 из 319) получали другие ИП. EFV получали – 52,6% (168 из 319) и 9%(30 из 319) пациентов получали NVP.Анализ частоты генотипов rs2032582 (G2677T/A) в исследуемой популяциине выявил ассоциации ни с одним из клинически значимых фенотипов.Распределение генотипов и аллельная частота также не различалась междумужчинами и женщинами. Распределение по возрасту и соматическим167параметрам (вес и рост) также было одинаковым в группах субъектов сразличными генотипами.При анализе частоты генотипов С3435T (rs1045642) в исследуемойпопуляции мы наблюдали тенденцию к более высокой частоте генотипа ТТ упациентов, испытывающих токсический эффект состороны ЦНС при леченииEFV, по сравнению с пациентами с другими генотипами (СС и СТ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
