Диссертация (1139494), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Оценка влияния комплексного персонифицированного подходак выбору схемы АРВТ на эффективность и безопасностьтерапииВ этом исследовании приняли участие 219 инфицированных ВИЧпациентов, из них женщин - 96(43,8%), мужчин – 123(56,2%), находящихся надлительном амбулаторном наблюдении и получающих разные схемы АРВтерапии. Оценивали суммарный эффект от применения предварительногодвухэтапного консультирования, а также подбора схемы терапии с учетом оценкифункции печени и наличия аллеля HLA-В*5701 в двух группах сравнения.Оценку степени приверженности производили путем подсчета числаприемов лекарственных препаратов (со слов пациента) в отношении к числуприемов назначенной схемы, выраженную в процентах.180Первую группу пациентов составили 107 (48,9%) из 219 пациента, гдепроводили индивидуальный подбор схем противовирусных препаратов с учетомвсех возможных факторов, способных повлиять на эффективность и безопасностьАРВТ, то есть был применен персонифицированный подход в наблюдении илечении этих пациентов.
Все пациенты этой группы получали предварительноедотерапевтическое консультирование и постоянный мониторинг процессалечения и таким образом у них выявляли психологические и поведенческиеособенности, формировали наличие мотивации и желания лечиться. Процессдинамического мониторинга позволил выявить и минимизировать неудобства,связанныесприемомпрепаратовиспособствовалформированиюприверженности к терапии.В роли второго фактора, влияющего на эффективность и безопасностьАРВТ, выступил учет нарушения функций печени вследствие принимаемойсхемы терапии препаратами ЗТС /AZT + ATV, проявляющийся билирубинемией,которую в ряде случаев определяли при клиническом осмотре (оценка состояниясклер, кожных покровов и других видимых слизистых) и при измерении фракцийбилирубина в биохимическом анализе крови.Третьим фактором индивидуализации терапии стало выявление наличияаллеля HLA-B*5701, с которым связана гиперчувствительность к абакавиру.Методика была применена только к пациентам 1-й клинической группы, которуюсоставили 107 (48,9%) человек.Во 2-ю группу вошли 112 (51,1%) из 219 пациентов, получавших стандартнуюподготовку виде беседы в рамках назначения добровольного информированногосогласия на лечение и находящихся на разных схемах АРВТ.Участники второй клинической группы выступали в роли контрольной, поотношению к первой группе пациентов и были включены в лечебный процесс наосновании Национальных клинических рекомендаций [60].
Они не получалипредварительного консультирования перед началом лечения, индивидуальногоподхода к выбору схем АРВТ и выявлению побочных явлений от принимаемой181терапии.УнихнеопределялиаллельHLA-В*5701,вызывающийгиперчувствительность к ABC, и не учитывались возможные изменения функциипечени, проявляющиеся конъюгационной билирубинемией. У этих пациентов, входелечебного процессепсихологическиеине принималиповеденческиев расчетособенности,ихиндивидуальныеспособныеповлиятьнаэффективность и безопасность принимаемой АРВТ.Таким образом, во второй клинической группе не был применениндивидуальный (персонифицированный) подход к лечению ВИЧ-инфекции.В первой клинической группе у 16 (14,9%) больных отмечались проявленияпобочного действия АРВТ (таблица 13).
Замену одного препарата производилитолько в 2 (18,6%) случаях. У остальных 91(85%) больных регистрировалсястойкий вирусологический и иммунологический эффект, а также улучшениекачества жизни пациентов на фоне приема АРВТ. Случаев прерывания илиполной замены схемы АРВТ из-за побочных проявлений в первой группе не былозарегистрировано. Уровень приверженности в первой группе был достаточновысоким и составил 91%. У двух пациентов с отрицательным HLA-B*5701 ипринимающих ABC/3TC (таблица 13), наблюдались побочные явления в виденезначительной температурной реакции, слабости и редкого, сухого кашля. Этиявления не были ассоциированы с гиперчувствительностью к абакавиру, нетребовали медикаментозного вмешательства и купировались самостоятельно втечение последующих 2-3 дней после появления.У пяти (4,6%)пациентов первой группы обнаружили повышение билирубина в 22,5 раза больше допустимой нормы, которое удавалось снизить путем соблюдениястрогого алиментарного режима при приеме ATV.Во второй группе пациентов, у 16(14,2%) больных принимающих ABC +3TC, наблюдалась лихорадка, папулезная сыпь, кашель, одышка, слабость.
Cучетом того, что распространенность аллеля HLA-В*5701 в России составляет4,06%, общее число побочных реакций, достоверно (P<0,005) отличающееся отпервой группы, позволяет предположить значительный вклад этого вида182отклонений в развитие нежелательных явлений, связанных с АРВТ, в этой группепациентов. Только определение аллеля HLA-В*5701 каждому пациенту передназначением препаратов содержащих АВС способно предотвратит подобныеосложнения.Число пациентов, имеющих заметное повышение уровня непрямогобилирубина во второй группе (17/14,7%) также достоверно (Р<0,01) отличалосьот первой группы, что послужило причиной для отмены препарата убольшинства из них.
Это осложнение вызывало существенное снижение качестважизни пациентов, поскольку проявляется заметным косметическим дефектом –иктеричностью склер, что способствует стигматизации пациентов и вызываетпсихологический дискомфорт, особенно у молодых людей с гомосексуальнымипредпочтениями и женщин. Это послужило одной из причин прерывания терапиис последующей заменой схемы терапии у 17 (14,7%) пациентов этой группы.Число случаев замены одного препарата в этой группе составило 15(13,3%) из112.Приверженность во второй группе была снижена на 24% достоверно (Р<0,05) посравнениюспервойгруппойисоставила67%;основнойпричинойнедисциплинированности пациентов послужило побочное действие, а такженеобходимость соблюдения строгого алиментарного режима при приемепрепаратов.183Таблица 13Сравнительный анализ частоты побочных явлений в исследованных группах пациентов, принимающих АРВТПовышение уровняПриверженностьЧисло случаевПобочные реакциик режимузамены и прерываниясреди пациентов,приема АРВТпринимаемой схемыпринимающих ABC(%)АРВТ (%)(%)1 группа107(91 %)2 (1,86%)2 (1,86%)5 (4,6%)16 (14,9%)2 группа112 (67%)15(13,3%)16 (14,2%)17 (14,7%)33 (29,4%)Р<0,05Р<0,005P<0,005Р<0,01Р<0,005Группа№иNпациентовР 1-2билирубина упациентов,принимающих ATV(%)Общее числопобочныхпроявлений отдействия АРВТ (%)184Таким образом, сравнение результатов двух групп пациентов (таб.
13), водной из которых применялся комплексный персонифицированный подхода квыбору схемы АРВТ и ее мониторингувыявил достоверные различия междуними. В результате применения комплексного подхода к выбору схемы АРВТ впервой группе пациентов выявлена достоверно более высокая приверженность(Р<0,005) к терапии в сравнении с контрольной группой, следствием этогоявилосьнезначительноечислослучаевпрерывания/заменытерапиивсравнении со второй клинической группой.Число побочных реакций к ABC/3TC + ATV также достоверно снижено впервой группе.
Общее число побочных реакций в первой группе снижено почтивдвое в сравнении с контрольной группой.В сумме полученные результаты исследования демонстрируют, чтоприменение комплексного персонифицированного подхода к мониторингутерапии ВИЧ с учетом индивидуальных генетических и психологическихособенностей перед выбором схемы АРBТ эффективно снижают частотупроявлений побочных действий принимаемых препаратов. Полученныерезультаты генетического скрининга аллеля HLA*B-5701 также показывают,что минимизации клинических проявлений гиперчувствительности к ABC и егоаналогам можно добиться путем применения доступных отечественных тестовдля определения аллеля HLA*B-5701 при выборе индивидуальной схемыАРBТ.Предотвратитьпроявленияконъюгационнойбилирубинемии,какпобочного действия ATV, можно с учетом всех факторов и кофакторов,способных повлиять на моторику желчного пузыря. Учет индивидуальныхпсихологических и поведенческих особенностей, выявленных в результатеприменения 2-х этапного метода консультирования и постоянного мониторингатерапии, значительно повышают приверженность к АРBТ, улучшают качествои продолжительность жизни пациентов.185Сравнительный анализ результатов, полученных при применении 2-хэтапнойподготовкикАРВТ,показал,чтотрадиционныйвариантинформирования ВИЧ-инфицированных пациентов и формальный подход квыбору схемы АРВТ является не только малоэффективным, но и поройнебезопасным для жизни пациентов, трудоемким для врачей и более затратнымв целом для государства.Указанныемерысоставляютосновупрофилактикипоявлениярезистентных штаммов ВИЧ вследствие того, что такие пациенты режепрерывают терапию.Применение высокоактивной антиретровирусной терапии на основеперсонифицированного подхода способно не только предотвратить, но дажепривестикрегрессиимногие,ужеимеющиесяоппортунистическиезаболевания, восстановить пошатнувшееся физическое и интеллектуальноездоровье, позволяет ВИЧ-инфицированным женщинам рожать здоровых детейи контролировать экономические и демографические последствия ВИЧинфекции и СПИДа.
В таблице 14 приведен анализ показателей, влияющих нафармакоэкономику.186Таблица 14.Анализ показателей влияющих на фармакоэкономику 2-х групп пациентов, принимающих АРВТ.(1-я линия , 2-я и последующие линии терапии)Показатели, влияющие нафармакоэкономикуПриверженность (%)Число случаев замены и прерываниятерапии (%)Побочные реакции на абакавир средипациентов, принимающих препарат(%)Повышение уровня билирубина средипациентов, принимающих реатаз (%)Общаячисленностьпроявлений терапии (%)Схема (линия) АРВТРасходы (руб.)*побочных1-ягруппапациентов(с применением 2-хэтапного методаподготовки к АРВТ)2-я группаКонтрольнаягруппа пациентовДостоверностьмежду группами107 (91 %)112 (67%)Р<0,052 (1,8%)15(13,3%)Р<0,0052 (1,8%)16 (14,2%)Р<0,0055 (4,6%)17 (15,1%)Р<0,0116 (14,9%)33 (29,4%)1-я линия терапии2-я линия терапии3 950р.18 918р.Р<0,005Р<0,004*Расходы на лечение определяли по данным государственного реестра цен на ЖНВЛП (ЖНВЛС) 2015 год [181].187ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕКак известно со времен Гиппократа «bene diagnostic, bene curate».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
