Диссертация (1139494), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Увеличениеиммунорегуляторного индекса за счет повышения числа CD4+ и снижения CD8+после начала терапии выступает в роли индикатора иммунологическойэффективности АРВТ. В большинстве случаев показатели CD8+ и уровень ИРИтакже могут выступать вспомогательным маркером, определяющим давностьинфицирования ВИЧ в отсутствие достоверных эпидемиологических данных.Учет всех вышеперечисленных факторов при сопоставлении с клиническими ивирусологическимипоказателямипозволятспециалистамсвоевременно197определять и выявить индивидуальные иммунологические характеристикиболезни у пациентов.Сроки начала приемаАРВТ во всехтрехклиническихгруппахкоррелировали с вирусологическими, клиническими и иммунологическимипоказателями, что дает нам основание утверждать что, этот показатель наряду склиническими, вирусологическими и иммунологическими показателями можетслужить маркером верификации клинико-лабораторного варианта течения ВИЧинфекции.Пациентам первой клинической группы не требовалось назначения АРВТ втечение более 15 лет из-за стабильно низкого уровня вирусной нагрузки иотсутствия клинических признаков ВИЧ-инфекции.Пациенты второй группы этиотропную терапию начинали к концубессимптомного периода ВИЧ-инфекции, т.е.
через 6-9 лет с моментаустановленного срока инфицирования.Пациенты третьей группы на основании клинических, вирусологических ииммунологических показателей начали принимать АРВТ в среднем через 4 годапосле инфицирования. Этот показатель был наиболее коротким из трех групппациентов.Таким образом, сопоставление клинико-лабораторных показателей сдавностью инфицирования ВИЧ пациентов различных групп демонстрируюточевидную связь и вероятную зависимостьмежду скоростью развитияиммунодефицита и сроков начала АРВТ от концентрации РНК ВИЧ в началезаболевания.Как известно, правильно и вовремя поставленный диагноз - 50%терапевтического успеха, другие 50% успеха лечения зависят от правильного исвоевременного подбора эффективной и безопасной схемы терапии.Одной из сложностей в лечении ВИЧ-инфекции, как для врачей, так и дляпациентовявляетсяпроявлениепобочныхдействийотпринимаемыхантиретровирусных препаратов и их устранение.
Важным критерием оценки198качества жизни для пациентов, инфицированных ВИЧ и принимающих терапию,является отсутствие клинико-лабораторных проявлений токсического действиялекарственных средств.Одним из лабораторных маркеров выявления нежелательных явленийприема АРВТ является биохимический анализ крови, изменения в которомотражают состояние внутренних органов, и уже на ранних этапах лечения этиизменения указывают на нежелательные действия принимаемых лекарственныхпрепаратов. Для этой цели нами был проведен ретроспективный биохимическийанализ показателей крови пациентов, принимающих разные схемы АРВТ, и неполучающих лечения.Высокоактивную антиретровирусную терапию получали 217 (68,0%)инфицированных ВИЧ пациентов, 102 (31,9%) не принимали АРВТ.
Давностьприема АРВТ пациентами на момент исследования составила более 5 лет. Первуюгруппу составили 102 (31,9%) пациента никогда не получающих АРВТ.Остальные 217 пациентов были распределены на две группы в зависимости отпринимаемой схемы терапии. Вторую группу пациентов составили 89 из 217(41,0%) пациентов, принимающих схемы АРВТ, включающие ингибиторыпротеазы ВИЧ (ИП).
Третью группу составили 128 из 217 (59,0%) пациентов,принимающих схему АРВТ, включающую ненуклеозидные ингибиторы обратнойтранскриптазы ВИЧ (ННИОТ).Сопоставление биохимических показателей крови в динамике всех групппациентов, в зависимости от принимаемого класса ПВП и длительности егоприема выявил различия.Сравнительный биохимический анализ показателей крови пациентовконтрольной (первой) группы установил, что повышение фракций билирубина иизменения липидного профиля могут отмечаться и в отсутствии примененияАРВТ, что свидетельствует о возможном наличии других факторов (не связанныхс АРВТ, к примеру, наследственный фактор, пол и возраст), способствующихизменению указанных показателей.199Наиболеераннимизначимыммаркеромпроявленияиндивидуальнойнепереносимости среди пациентов второй группы, принимающих ИП, былоповышение уровня билирубина.
Этот показатель у пациентов, принимающихатазанавир, нарастали стремительно с первых дней приема препарата, что можетсвидетельствовать об индивидуальной непереносимости и дает возможностьсвоевременно провести дифференциальную диагностику с другими возможнымипричинами билирубинемии, заменить препарат и тем самим улучшить качествожизни и сохранить длительность приема и приверженность к принимаемой схемеАРВТ. Как показал многолетний личный опыт работы (с международнымучастием в клинических исследованиях) с этими препаратами в России с 20002015годы, предотвратить проявления конъюгационной билирубинемии, какпобочного действие ATV, можно с учетом всех факторов и кофакторов (в томчисле и алиментарного- прием ATV во время приема основной пищи, значительноснижал иктеричность склер), способных повлиять на моторику желчного пузыря.Изменениялипидногопрофиляпациентоввторойгруппыпроисходилимедленнее, в сравнении с показателями фракции билирубина крови - через 1,5-3года после начала терапии, как правило, на фоне приема ИП LPV/r(Kалетра).Показатели триглицеридов и ГГТП нарастали в динамике преимущественно умужчин при применении ИП.
Различий в динамике роста липопротеидов крови умужчин в зависимости от возраста выявлено не было. Этот факт даетвозможность предполагать, что основной причиной роста холестерина крови уэтих пациентов явилось применение LPV/r. Доказательством свидетельствует тотфакт, что после прекращения/замены LPV/r, показатели липидного профиля закороткий срок возвращались в норму. У этих пациентов в динамике такженарастали показатели триглицеридов и уровня ГГТ, что в сумме можетсвидетельствовать о перспективе развития сердечнососудистой патологии.ВтретьейгруппепациентовнаблюдаласьтенденцияростаЛДГ,триглицеридов и панкреатической амилазы к концу 8-9 недель приема АРВТ, чтокоррелировало с клиническими проявлениями.
Эти пациенты чаще других200жаловались на болезненность и дискомфорт в области проекции поджелудочнойжелезы и печени, что свидетельствует о возможном начале развития токсическоголекарственноговызываемойпанкреатитапредставителямивследствиемитохондриальнойННИОТ.Клинико-лабораторныетоксичности,проявленияперечисленных явлений у пациентов третьей группы также подтверждалисьпутем УЗИ. При частичной или полной замене схемы АРВТ, как правило,биохимические и клинические симптомы регрессировали быстро, что косвенноподтверждало роль заменяемых ПВП.Биохимические маркеры печени, такие как АЛТ, АСТ, ГГТ, ШФ, во второйи третьей группах изменялись примерно одинаково, начиная с 9-й недели приематерапии.
Клинически эти изменения были не значимы, легко купировались нафоне приема гепатопротекторов, и на качестве жизни не отражались. Наблюдалистатистически не незначимые изменения содержания микроэлемента Mg к концу12-й недели приема АРВТ во второй и в третьей группах содержание глюкозы,калия (К) и кальция (Са) существенно не изменялись в биохимическом составекрови пациентов, как принимающих АРВТ, так и контрольной группы пациентов.Сопоставлениебиохимическихпоказателейкровипациентов,принимающих АРВТ выявили различия нежелательных явлений между ними(второй и третьей группами) в зависимости от длительности и схемы приемаАРВТ.«Адресный» биохимический мониторинг выявил не только различия НЯ упациентов в зависимости от схемы АРВТ, но и предопределил различия в частотеи спектре биохимического мониторинга.Таким образом, своевременное выявление иособенностейпациентов,влияющихпротивовируснойтерапиибиохимическогомониторингаснаэффективностьприменениемпоказателейучет индивидуальныхкрови,ибезопасностьперсонифицированногоспособнынетолько201предотвратить развитие НЯ терапии и улучшить качество и продолжительностьжизни пациентов, но и более эффективно расходовать государственные средства.Учитывая тот факт, что более 80% НЯ развиваются в течение первых месяцевприемаАРВТ[146],персонифицированныймониторингбиохимическихпоказателей крови с учетом комбинации схемы терапии может способствовать спервых недель лечения выявлять возможные нежелательные явления от действийАРВТ, своевременно предотвращать возможные реакции индивидуальнойнепереносимости, тем самым повышая приверженность к терапии, улучшитькачество и продолжительность жизни пациентов.Биохимический анализ крови является важным лабораторным маркером,способным не только своевременно выявить и предотвратить осложнения отпринимаемой схемы АРВТ, но и «адресно» определить глубину и степеньпоражения того или иного органа.Применяемый метод шаблонного подхода к биохимическому мониторингукрови без учета фармакокинетики АРВТ и индивидуальных особенностей вредени небезопасен для жизни пациента, способствует низкой приверженности и ростучисла побочных действий.Напротив,применениеперсонифицированногобиохимическогомониторинга ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих АРВТ, даетвозможность специалистам своевременно выявлять НЯ от АРВТ и предотвратитсерьезные последствия.Все это дает возможность повысить приверженность к терапии, улучшитькачество и продолжительность жизни, максимально долго оставаться пациентамна принимаемой схеме терапии, сократить расходы государства и облегчить трудврачам.Значительная часть особенностей естественного течения и ответа натерапию ВИЧ-инфекции предопределена генетически, поэтому важной задачейданной работы стало исследование некоторых особенностей генетики человека вассоциации с ВИЧ-инфекцией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
