Диссертация (1139494), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Результатыприменениякомплексногоперсонифицированногоподходанаосновеприменения психологического и генетического анализов ВИЧ-инфицированныхпациентов демонстрируют снижение частоты нежелательных явлений более чемна 50% (с 26,9% до 13,3%) в сравнении с контрольной группой.207Выявление и учет психологических и поведенческих особенностей доначала лечения и в процессе динамического мониторинга терапии значительноповышают приверженность к принимаемой схеме АРВТ. Индивидуальныйбиохимический мониторинг с учетом принимаемой схемы АРВТ способенмаксимальнорановыявлятьипредупреждатьвозможностьразвитияметаболических осложнений, влияющих на качество жизни.Число побочных реакций к ABC/3TC+ABC и ATV было достоверно(P<0,005)сниженовпервойгруппе,гдеприменялсякомплексныйперсонифицированный подход к выбору схемы АРВТ. Общее число побочныхреакций в первой группе было снижено почти вдвое (14,9% - 29,4%) .Минимизации клинических проявлений гиперчувствительности к абакавиру и егоаналогам можно добиться путем применения доступных отечественных тестовдля определения аллеля HLA*B-5701 при выборе индивидуальной схемы АРВТ.Предотвратить проявления конъюгационной билирубинемии, как побочногодействие атазанавира, можно с учетом всех факторов и ко-факторов, способныхповлиять на моторику желчного пузыря (в случае нарушения режима приемапрепарата).Сроки начала противовирусной терапии в группах пациентов, наряду сзначениями ВН в период острой ВИЧ-инфекции, динамикой изменений CD4лимфоцитов, показателем ИРИ и выраженностью клинических проявленийявляются важным прогностическим маркером течения ВИЧ-инфекции.Применение персонифицированного подхода к мониторингу и терапииинфицированныхВИЧлюдейвРоссиидолжностатьприоритетнымнаправлением для улучшения качества и продолжительности жизни, решениядемографических проблем и сокращения расходов на здравоохранение.Все это составляет основу профилактики развития резистентных штаммовВИЧ вследствие того, что пациенты реже прерывают терапию.208Кроме того, сравнительный анализ показателей финансовых расходов налечение пациентов двух групп (таблица 14) также демонстрирует экономическуюэффективность применяемого метода.Таким образом, внедрение комплексного персонифицированного подхода кмониторингу и терапии людей, инфицированных ВИЧ, значительно повышаетуровень медицинского сопровождения пациентов, облегчает труд врачей,улучшает качество и продолжительность жизни пациентов и существенносокращать расходы государства.ВЫВОДЫ:1.
Определены 3 основных клинических варианта течения ВИЧ-инфекции:Вариант длительной непрогрессии - 32 (10,1%).Вариант обычного течения - 254 (79,6%).Вариант агрессивного течения - 33 (10,3%).2. Характер клинического течения и эффективность лечения ВИЧ-инфекцииможно прогнозировать на основании анализа совокупности клиниколабораторных показателей; установлено, что характер течения заболеванияассоциирован с уровнем РНК ВИЧ в крови в период острой ВИЧ-инфекции:чем выше уровень РНК ВИЧ на ранних стадиях заболевания, темагрессивнее протекает болезнь.3.
Динамика снижения количества CD4-клеток в процессе болезни связана сконцентрацией РНК ВИЧ на раннем этапе заболевания (до года), а срокиначала АРВТ определяются уровнем вирусной нагрузки при первичномобследовании.4. Персонифицированныймониторингбиохимическогосоставакровипациентов, принимающих АРВТ, с учетом ее схемы продемонстрировалвозможностьспервыхнедельлеченияпрогнозироватьнежелательных явлений и своевременно предотвратить их.развитие2095. Выявлены клинически значимые генетические связи между проявлениямилиподистрофии у пациентов, получающих НИОТ, и полиморфизмомrs10468473, а также статистически значимое влияние генотипа rs10468473гена MAP2K4 на сниженную эффективность NFV и связь маркера rs2575735с клиническими проявлениями токсического действия на ЦНС при леченииEFV.
Установлена связь генотипов rs1045642 ТТ и СС с токсическимипроявлениями приема ИП.6. Разработаннаяметодикаконсультированиявыявляетдвухэтапного«дотерапевтического»индивидуальныепсихологическиеиповеденческие особенности пациентов, учет которых при выборе АРВТсущественно увеличивает приверженность к лечению (с 67% до 91%) и, какследствие, снижает частоту нежелательных явлений (с 9,8% до 3,7%).7.
Суммарный эффект одновременного применения всех вышеуказанныхподходов к индивидуализации АРВТ проявляется в двукратном снижениичисла побочных реакций (на 6,1%), а также сокращает частоту и спектрбиохимического мониторинга и тем самим сокращает экономическиерасходы (в 4,79 раз).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:1.Для своевременного определения сроков начала АРВТ рекомендуетсямаксимально раннее установление вариантов клинического теченияболезни (при постановке на диспансерный учет).2.Рекомендовано внедрение комплексного персонифицированного подходак диспансерному наблюдению пациентов на основании генетического ибиохимического скрининга, что актуально в условиях экономическойситуации в стране: в частности, определение аллелей маркера rs2575735(подобно определению HLA B501*) позволит подобрать дозу препаратапутем ее снижения и предотвратить развитие тяжелых осложнений состороны ЦНС, что, в свою очередь, даст возможность широко применять210EFV, включенный в 1-ю линию АРВТи таким образомв 4,7 разасократит расходы государства.3.Для оценки психологической готовности пациентов к началу приемаАРВТ с целью формирования высокой приверженности к лечению и ееподдержания в процессе длительной терапии необходимо внедрение вклиническуюпрактикуметодадвухэтапногоконсультирования(психоэмоциональной подготовки) перед началом АРВТ.4.Рекомендуется после каждого клинико-лабораторного обследования надоступном уровне комментировать пациентамрезультатыанализов,давать индивидуальные рекомендации.Поддержание психологического контакта с пациентом в процессе терапииявляется залогом формирования и поддержания приверженности лечению,эффективности терапии и профилактики лекарственной устойчивости.Вышеуказанныерекомендациимогутсоставитьосновуповышенияэффективности и безопасности АРВТ и, безусловно, благоприятно влиять накачество и продолжительность жизни пациентов.211Рекомендуемый алгоритм и спектр биохимических исследований кровипациентов по отношению к АРВТ:1.
Частоту и спектр биохимического мониторинга пациентов следует,проводит с учетом фонового состояния пациента (стадии ВИЧ-инфекции иналичия сопутствующих заболеваний). Для пациентов с клиническимвариантомнепрогрессированияВИЧ-инфекцииипациентовнепринимающих никакую терапию достаточно 1-2 раз обследования в годсокращенногоспектрабиохимическихпоказателейкрови:общийбилирубин, общий белок, холестерин, креатинин, глюкоза, АЛТ и АСТ.2.
Пациентам, принимающим АРВТ, частоту и спектр биохимическихисследований крови следует проводить с учетом фармакокинетики ифармакодинамики принимаемых препаратов.3. Полученныенамирезультатыисследованияперсонифицированногобиохимического мониторинга пациентов принимающих АРВТ показали,что применение АТV в схеме терапии (наряду со стандартнымипоказателями) требует контроля за клубочковой фильтрацией почек,элиминацией билирубина с первых месяцев терапии (креатинин, мочевина,КФК, ШФ, фракции билирубина),4. Применение схем АРВТвключающих препараты класса ННИОТ,обязывает контролировать уровень ЛДГ, ГГТП, амилазы, т.е.
техбиохимических показателей крови, которые могут свидетельствовать оразвитии митохондриальной токсичности (картины панкреатита) и, какследствие, липодистрофии и/или липоатрофии, негативно влияющих накачество жизни пациентов из-за косметических дефектов.5. Назначение пациентам препаратов класса ИП следует сопровождатьконтролем расширенного спектра липидного профиля каждые в каждые 2-4месяца (спустя 6-9 месяцев приема терапии): коэффициент атерогенности итриглицериды,чтоспособствуетмаксимальнораннемувыявлению212токсического действия препаратов на сердечно сосудистую систему, ЛДГ,ГГТП, амилазы.213Практические рекомендации:6. Разработка и внедрение генетического скрининга маркера rs2575735 передвыбором схемы АРВТ позволит широкое применение Эфавиренз (EFV),включенный в схему 1-й линииНКР АРВТпутем индивидуальногоподбора дозы и предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороныЦНС и таким образом существенно (4,9 раз) сократит расходы государствав условиях экономического кризиса.7.
Для совершенствования системы мониторинга течения и лечения ВИЧинфекции рекомендуется внедрение комплексного персонифицированногоподхода при диспансерном наблюдении на основании генетическогоскрининга перед началом терапии и индивидуализации биохимическогомониторинга крови с учетом принимаемой схемы АРВТ.8. Для своевременного определения сроков начала АРВТ рекомендуетсямаксимально ранее установление вариантов клинического течения болезни(при постановке на диспансерный учет).9. С целью оценки готовности пациентов к началу длительного приема АРВТи как следствие, повышения их приверженности к режиму терапии, передееначаломрекомендоватьпроведениедвухэтапногометодаконсультирования (психоэмоциональной подготовки).10. Дляформированияиподдержанияприверженностиклечению,эффективности терапии и профилактики лекарственной устойчивостинеобходим психологический контакт с пациентом в процессе всей терапии.11.
Рекомендуется после каждого клинико-лабораторного обследования надоступном уровне обсуждать и комментировать результаты анализов с214пациентом, давать индивидуальные, краткие, но выполнимые ими,рекомендации.Вышеуказанныерекомендациимогутсоставитьосновуповышенияэффективности и безопасности АРВТ и, безусловно, благоприятно влиять накачество и продолжительность жизни инфицированных ВИЧ граждан РФ.Перспективы дальнейшей разработкиисследуемойтемы диссертации.1.
Для успешного развитияпредлагаемых мер необходимо созданиерепрезентативного биобанка ДНК больных ВИЧ-инфекцией с подробнойклинической и лабораторной характеристикой как самого заболевания,так и ответа на ранее использованное лечение. Решением поставленнойзадачи станет разработка фармакогенетического подхода при назначениииконтролеэффективностиперсонализированнойлечениямедицинскойкакпомощисущественнойчастиВИЧ-инфицированнымпациентам.2. Разработка и внедрение алгоритмов клинико-лабораторных мониторингаи терапии с учетом патогенетических особенностей болезни.3.
Для совершенствования возможностей прогнозирования эффективностиАРВТ, наряду со стандартными показателями СD4, CD8 и ИРИ, следуетвнедрятьвлимфоцитовклиническуюкакпрактикуоценкуэкспрессиидополнительного/альтернативногоиммунологической и экономической эффективности терапии.СD8/38маркера215СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАРВТ - антиретровирусная терапиATV – АтазанавирABC/3TС – Абакавир + Эпивир (Кивекса)ВИЧ-инфекция - заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человекаВОЗ - всемирная организация здравоохраненияВН - вирусная нагрузка- количество вирусных РНК ВИЧ копий в 1.мл. кровиинфицированного ВИЧ человекаВ/в – внутривенноГГТП - гамма глютаминтранспептидазаГЛП – генерализованная лимфоаденопатияДЖВП-дискинезия желчевыводящих путейЖКТ – желудочно - кишечный трактИФА-иммуноферментный анализИБ - иммунный блотингИП-ингибиторы протеазыИРИ - иммуно-регуляторный индекс (соотношение CD4/ CD8) отражает степеньвыраженности и динамику развития иммунодефицитаКА - коэффициент атерогенности (отражает степень поражения сосудов)ЛДГ - лактатдегилрогеназа (маркер токсичности приема АРВТ демонстрирующеелактаацидоз-перекисное окисление липидов в следствие митохондриальнойтоксичности клеток ПЖЖ и печени).НИОТ - нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазыНЯ-нежелательные явленияНИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазыОТ - обратная транскриптазаПЦР-полимеразная цепная реакцияПВП-противовирусные препаратыРГЧ - реакция гиперчувствительности216СПИД - синдром приобретенного иммунодефицитаТК (ТH) - терапевтические каникулы-treatment holiday’sУВО - устойчивый вирусологический ответ.ШФ - щелочная фосфатазаAIDS -Acquired Immunodeficiency SyndromeCDC-centre disease control – центр по контролю за заболеваемостьюCD8 – CTL - cytotoxic lymphocytеs –один из основных маркеров определяющихактивацию репликации РНК ВИЧ.CCR5, CXCR4-основные хемокиновые рецепторы на поверхности CD4лимфоцитов, посредством которых ВИЧ контактирует со своим основныммишенью.VIC- и FAM-флуоресцентными красителиTNF-α – Tumor necrosis factor (фактор некроза опухоли).NEF- один из предикторов патогенеза ВИЧ-инфекции (в одних случаях повышаетспособность репликации ВИЧ, в других же случаях может, тормозитрепликативные способности ВИЧ, кроме того он активирует синтезинтерлейкинов способных на процессы апоптоза).SNP - single nucleotide polymorphism – точечные мутации в составе гена CCR5RAL - Ралтегравир (Иссентрес), препарат из группы ингибиторы слиянияTNV/ETC = (Тенофовир + Емтрицитобин) TрувадаEFZ – ЭфавирезLОР/r-лопинавир/ритоновирLTNP - long time non progressorsMVC - Маравирок-препарат из группы антагонисты корецепторовЕNF – Энфувиртид, препарат из группы ингибиторы слиянияZDV - Зидовудинd4T - Ставудин,NVP – НевирапинDLV - Делавирдин217Список литературы1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
