Диссертация (1139494), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Методика двухэтапного консультирования при подготовке к началутерапииПрименялась разработанная и апробированная нами методика двухэтапнойподготовки к началу противоретровирусной терапии.Целью исследования явилась ретроспективная оценка роли двухэтапногоконсультирования в процессе подготовки пациентов к началу АРВТ, а такжеподдерживающего консультирования в процессе лечения.Методика представляла собой сочетание информирования пациентов онеобходимости, эффективности и безопасности, психоэмоциональной поддержкии подготовки ВИЧ-инфицированных пациентов к началу приема сложноймногокомпонентной АРВ терапии.112В исследовании приняли добровольное участие 219 инфицированных ВИЧпациентов, из них женщин - 96 (43,8%), мужчин - 123 (56,2%) и разделенные надве клинические группы.Методика апробировалась только на пациентах 1-й клинической группы,которую составили 107(48,9%) из 219 пациентов2-я группа из 112 (51,1%) из 219 пациентов выступила в роли контрольной.Период наблюдения пациентов обеих групп составил 96 недель.После установления стадии заболевания и необходимости начала АРВТпациенты 1-й группы приглашались на консультирование.Первый этап подготовки пациентов включал консультирование по вопросаминтерпретации клинико-лабораторных показателей, оценку психологическойготовности и мотивации пациентов к планируемому началу АРВТ.В процессе консультирования пациентам подробно разъяснялись цели изадачи терапии, обсуждались возможные побочные явленияи причины ихвозникновения, в том числе индивидуальные, предопределенные генетически:наличие гиперчувствительности к ABC, конъюгационная билирубинемия приприеме препарата ATV, интоксикационный синдром от приема бустированныхингибиторов протеазы (ИП).Первый этап подготовки пациентов к терапии также включал обсуждениевозможностей и способов минимизации нежелательных явлений в процессе ихвозможного проявления.После завершения 1-го этапа консультирования пациентам давалось времяот 7-14 дней для обдумывания и обсуждения полученной им информации (сродственниками, независимыми специалистами, на интернет-сайтах) всехвопросов и сомнений, касающихся результатов анализов и рекомендацийлечащего врача по поводу предстоящего начала АРВТ.Второйэтапподготовкипациентоввключалвсебяобсуждениепредполагаемой схемы АРВТ с учетом выявленных нами на 1-м этапеособенностей пациента (возраста, пола, наличия сопутствующих и перенесенных113заболеваний, сексуального поведения а также наличия в анамнезе употребленияпсихостимуляторов), в том числе и генетических (наличие аллеля HLA-B*5701).Обсуждали кратность приема и количество таблеток, их связь с приемомпищи и режимом дня.
Обращали внимание пациентов на негативное влияниеалкоголя и психостимуляторов на эффективность принимаемой ими схемытерапии. Проводили поддерживающие беседы о значении приверженности дляпрофилактики резистентности, а также значение и возможность полученияподдержки со стороны близких людей, членов семьи. Пациентов информировалио результатах новых научных исследований и достижениях в областипрофилактики и терапии ВИЧ-инфекции и других вирусных заболеваний, такихкак вирусные гепатиты.После двухэтапного консультирования пациентов 1-й группы былапроведена оценка степени психологической готовности пациентов к началутерапии, наличия плана действий пациента в случае появления нежелательныхявлений от АРВТ и владения способами их минимизации, возможностьудержания на рекомендованной схеме терапии.Методика также включала динамическое консультирование пациентов 1-йгруппы (на каждом визите).
В процессе терапии с пациентами проводилисьподдерживающие беседы. На каждом визите в свободной форме пациентырассказывали, как они принимают назначенную схему препаратов. Когда, сколькои по какой причине были допущены пропуски приема. Обсуждались результатыклинико-лабораторных исследований, динамика их психического и соматическогосостояния, возникающие в процессе лечения тревожные опасения.Вторая группа пациентов в количестве 112 из 219 (51,1%) была набрана вКалужском Областном центре СПИД на основании изучения историй болезни,где пациенты получили стандартную подготовку в виде беседы в рамкахобсуждения добровольного информированного согласия на лечение.
Пациентыэтой группы получали стереотипные рекомендации перед началом АРВТ. Влечебный процесс они, как правило, включались по решению лечащего врача наосновании показателей ВН и СD 4+ клеток, а схему терапии пациентам этой114группыподбираливсоответствиисНациональнымиклиническимирекомендациями.Степень приверженности в обеих группах оценивали по формуле (общеечисло принятых таблеток за месяц)/число назначенных таблеток в месяц) *100%.Среднююприверженностьвгрупперассчитывали,каксреднеемеждурезультатами расчета приверженности каждого пациента.
Нежелательные явления(НЯ) оценивали по степени их клинико-лабораторных проявлений. Пациентам,принимающимАтазанавир (AТV), наряду с комплексом биохимическихпоказателей крови на каждом визите также измеряли фракции билирубина всоответствии с клиническими рекомендациями. Тест на наличие аллеля HLAB*5701 проводили всем пациентам, которым предполагалось назначить ABC.Отсутствие аллеля позволяло применить этот препарат, наличие исключало егоназначение. Во время каждого визита анализировали случаи пропусков приемалекарств, их кратность, последовательность и причины.2.10.
Методы статистического анализаСтатистическая обработка количественных результатовСтатистическую обработку данных проводили с использованием программыMicrosoft Office Excel, версия 2010 года. Определили среднее значение,стандартное отклонение, медиану.Статистическая обработка результатов анализа генов человекаРазличия в частоте аллелей и генотипов между группами проводилосьсогласно критерию Пирсона Хи-квадрат. Корректировка предельных значений Pпроводилась методом Бонферрони для поправки на множественное сравнение дляиспользованного числа SNP.
Ассоциация между генетическими маркёрами,исследованными фенотипами и возможными ковариантами исследовалась с115помощью логистического регрессионного анализа. Статистический анализпроводился с помощью программного обеспечения Statview 5.0.1 и JMP 10.Частота аллелей, анализ гаплотипов и пермутация данных проводилась спомощью программы Haploview 4.2.
Обработка массива данных послегенотипирования проводилась с помощью программного пакета Plink.ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1.ПоданнымКлинические характеристики исследуемой популяциирезультатовретроспективногоклинико-лабораторногоиэпидемиологического анализа на момент первичного осмотра все 319 пациентовбыли распределены на три клинические группы (Рис.6, таблица 4):1-ю группу составили – 32(10,1%) пациента с длительной клиниколабораторной непрогрессией ВИЧ-инфекции,2-ю группу составили – 254(79,6%) пациента с обычным вариантомклинического течения ВИЧ-инфекции,3-ю группу составили 33(10,3%) пациента с агрессивным течением ВИЧинфекции.Первую клиническую группу составили 32 (10,1%) инфицированных ВИЧ1 пациента со скудной или отсутствующей симптоматикой на момент первичногоосмотра.
Вся клиническая картина у этой группы пациентов была представлена восновном увеличением только одной, двух групп лимфатических узлов,преимущественнолевыхподмышечныхразмерами0,5см,подвижных,безболезненных. Внешние клинические проявления иммунодефицита, как намомент первичного осмотра, так и за весь период последующего клиниколабораторного мониторинга отсутствовали. Пациенты первой клиническойгруппы более чем за 15 лет наблюдения не получали этиотропной терапии из-застабильно низких показателей концентрации РНК ВИЧ (Таблица 5 и рис.8), в116среднем 102-103копий\мл., стабильно высокого уровня показателей CD4+лимфоцитов (Таблица 6 и рис.8), более 600 кл/мл.) и отсутствия клиническихпризнаковпрогрессированияВИЧ-инфекции.УмершихпациентовотВИЧ/СПИДа в первой клинической группе не было за все годы (15лет)наблюдения.Пациенты первой группы были распределены на клинические стадии следующимобразом:ВИЧ-инфекция, стадия 2Б - 11 пациентов (3,43%) из 32,ВИЧ-инфекция стадии 2В- 21 пациента (6,56%) - из 32.Всего 32 пациента (10,1%) из 319.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1(по варианту длительного клинико-лабораторного непрогрессирования ВИЧинфекции)Пациентка Т., 1966г.
р., ИБ от 28.01.2000г., была обследована припрохождениилеченияИсследовательскийпервичногосифилисаКожновенерологическийвЦентральныйИнститутНаучно(ЦНИКВИ).Путьзаражения половой (при однократном незащищенном половом контакте всентябре 1999 года) на фоне наличия твердого шанкра на половом органе упартнера, по-видимому, пациентка была инфицирована ВИЧ и сифилисомодновременно,чтоимеетважноеклинико-эпидемиологическоезначение.Последний отрицательный анализ в ИФА на ВИЧ от 12.03.1999 г.
при плановомкомплексном амбулаторном обследовании (до этого случая у пациентки 8 лет небыло половых контактов и медицинских манипуляций). Была инфицирована ввозрасте 34 лет, давность инфицирования 15 лет.Пациентка находится наиндивидуальном амбулаторном наблюдении с 02.2000г с диагнозом: ВИЧинфекция, стадия 2В.117Клиническая картина на момент первичного осмотра (02. 2000 г.) былапредставлена только незначительным (0,5-0,8см) увеличением лимфатическихузлов левой подмышечной области, и паховых областях очевидно из-за сифилиса.Показатели CD4+ лимфоцитов при первичном обследованиибыли 35%-875кл/мкл.CD8+ кл/мкл при первичном обследовании 18%-476 кл/мкл.
ИРИ припервичном обследовании =1,61. В клиническом анализе крови от 28.07.2000 г.незначительныйлимфоцитоз(лим-38%),СОЭ-15мм\час,другиегематологические показатели были в пределах физиологической нормы.Результаты биохимического исследования крови без особенностей.Серологические маркеры сифилиса после проведенной трепанемоциднойтерапии в ЦНИКВИ, через 9-12 месяцев: АТ к кард. АГ (РМП) - отрицательный,АТ к треп. АГ (ИФА) – отрицательный (реконволесцент), вирусных гепатитов В,С и токсоплазмоз (АТ класса IgG, IgM) были отрицательные. Качественныйанализ крови на ЦМВ методом ПЦР отрицательный.Уровень РНК ВИЧ при первичном обследовании был 4,32 х 102 = 4320копий на мл3/ крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
