Диссертация (1139494), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Вирусологические методыВирусологический мониторинг течения болезни и оценки эффективностилечения проводили путем количественного и качественного определения РНКВИЧ методом ПЦР с использованием лицензированных отечественных тестсистем «Реал-Тайм» ПЦР, произведенных лабораторией Центра МолекулярнойДиагностики ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, также применялись тестсистемыкомпании Abbot Real Time HIV-1.
Плановые точки определенияпоказателей вирусной нагрузки (ВН) производили на фоне полного отсутствиявозможных факторов, влияющих на репликацию ВИЧ, таких, как острыереспираторные заболевания (ОРВИ) или другие воспалительные процессы,способные повлиять на размножение иммунных клеток - мишеней ВИЧ.Измерение ВН у пациентов, принимающих противовирусную терапию,проводиливсоответствиисалгоритмомобследования(клиническиерекомендации ФНМЦ) до начала АРВТ, а затем через 2-3 месяца после началатерапии.При установлении факта вирусологической эффективности терапии (то естьпосле достижения неопределяемой ВН (обычно менее 50 копий РНК/мл)дальнейшийвирусологическиймониторинг проводилив соответствии снациональными рекомендациями по терапии ВИЧ-инфицированных лиц [33].Следует отметить, что измерение концентрации РНК ВИЧ в плазме крови упациентов, принимающих АРВТ, также проводилось и внепланово, в то время,когда они прерывали терапию по разным причинам (выраженные побочныедействия, командировки, отсутствие препарата).Тем не менее, значимость показателей ВН в патогенезе и прогнозезаболевания, оценке эффективности АРВТ, без определения иммунологическихпоказателейневозможноопределитьдинамикуразвитияистепеньиммунодефицита и как следствие вариант клинического течения ВИЧ-инфекции,сроки начала АРВТ и ее эффективность.962.5.
Иммунологические и серологические методыСогласно Национальным клиническим рекомендациям по диспансерномунаблюдениюилечениюбольныхВИЧ-инфекцией,иммунологическиймониторинг исследуемой популяции пациентов осуществляли путем определенияпоказателей популяций Т-лимфоцитов с применением метода проточнойцитометрии на приборе Becton Dickinson FACS Calibur, производство США),В качестве основных иммунологических маркеров выступали процентные иабсолютные показатели CD4 и CD8-лимфоцитов. Измерение иммунологическихпоказателей проводилось не реже 2-3-х раз в год, в зависимости оттерапевтического и иммунного статуса пациента.Был проведен сравнительный анализ показателей соотношения CD4- и CD8лимфоцитов при первичном обследовании (в момент постановки на учет), передначалом АРВТ и в динамике во время приема противовирусной терапии.
Помимоэтого, всем пациентам один раз в год проводили серологический скрининг плазмыкровинасифилис,вирусныегепатиты,атакжемаркерыосновныхоппортунистических заболеваний, сопровождающих ВИЧ-инфекцию, таких какцитомегаловирусная, токсоплазменная и грибковые инфекции.Иммунологические исследования проводили в лаборатории СНИО ЭПСПИДа, ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, а также в лабораторииКалужского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД.2.6. Критерии распределения изучаемых пациентов на клинические группыПо данным результатов ретроспективного клинико-эпидемиологическогоанализа и объективных данных все 319 пациентов встали на диспансерный учет втечение года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции, и были намираспределены на три группы в зависимости от выраженности клиническихпроявлений.
Основные критерии по распределению пациентов на группыприведены в таблице 3.97Клинические проявления ВИЧ-инфекции у пациентов первой группы -32(10,1%) были минимальными, как в период острой стадии ВИЧ-инфекции, так иза весь периодклинического мониторинга. В основном они ограничивалисьнезначительнымлимфатическихувеличениемузлов(0,5-0,8см),преимущественнокаклевойправило,однойподмышечнойгруппыобласти.Повышение температуры и диарейный синдром у пациентов этой группынаблюдались редко. Причинами тестирования на ВИЧ, у этих пациентов чащебыли не связаны с ВИЧ-инфекцией.Вторуюклиническуюгруппусоставилиабсолютноебольшинствоисследуемых пациентов - 254 (79,6%).У пациентов второй группы 254 (79,6%) из 319 клинические проявленияВИЧ-инфекции были более «убедительными», чем у пациентов первой группы ибыли представлены увеличением лимфатических узлов, размерами 0,8-1,0 см.Температурной реакцией в период острой стадии ВИЧ-инфекции чаще быласубфебрильная t0в течение 3-5дней, которая легко снижалась обычнымижаропонижающими средствами.Реже наблюдали учащенный стул у этихпациентов ( до 3-5 раз в день), и он носил транзиторный характер.Другую – третью группу составили - 33 (10,3%) пациенты, у которыхклиническая картина острой инфекции была наиболеевыраженной, спектрпроявлений многообразный; она была более длительной по времени в сравнениисо второй и первой группами.
Размеры лимфатических узлов превышали 1-1,5см, преимущественно за счет левой подмышечной, подчелюстной, затылочной,околоушной и паховой областях. Часто они визуализировались, что вызывалопсихологический дискомфорт у пациентов.У пациентов этой клинической группы в отличие от других пациентовнаблюдали так называемые «большие» симптомы проявления иммунодефицита, аименно: кандидозный стоматит в период острой стадии ВИЧ-инфекции, гепатоспленомегалия, генерализованная лимфоаденопатия (ГЛАП), длительнаялихорадка (до двух недель), не поддающаяся действию жаропонижающих средстви диарейный синдром (стул до 5-7 и более раз в сутки). У пациентов первой и98второй групп не встречались «большие» симптомы иммунодефицита в течениепервого года после заражения. Грибковые поражения слизистых полости рта ипроизводных кожи у пациентов второй группы встречались редко и только на«продвинутых» стадиях ВИЧ-инфекции, спустя 7-9 лет с момента заражения приотсутствии АРВТ.
В таблице 4 приведены показатели распределения пациентовна клинические группы.99Таблица 4Критерии распределения пациентов по клиническим группамГруппыДавностьзаражениядо началатерапии (годы)Выраженностьклиническихпризнаковиммунодефицитана стадии остройВИЧКонцентрацияРНК ВИЧкопий/мл крови(M-mediana)КоличествоCD4+клеток/мкл (Mmediana)Стадия ВИЧинфекции ***1–я32 (10,1%)9-15Практическиотсутствует5 296666,2IIБ – IIВ бессимптомноетечение2-я254 (79,6%)6-9Умеренновыраженная150 973444,3III - субклиническаястадия362,2IIIВ и 4А, стадиявторичныхзаболеваний3-я33 (10,3%)3-5Ярко выраженная367 860*** по клинической классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной МЗ РФ от 17.03.2006 г. №166100Однако клинические проявления вируса папилломы человека и паховаяэпидермофития наблюдались одинаково часто у мужчин третьей и второй групп,не только на стадии СПИД, но и за весь период клинического мониторинга.Концентрация РНК ВИЧ за период наблюдения и ее поведение в динамикедо начала терапии, в период приема АРВТ и в отсутствие терапии, также быларазличной во всех трех группах пациентов (более подробно различия ВН в трехгруппах пациентов описаны в главе 3.2).Наряду с клиническими и вирусологическими различиями, критериями пораспределению пациентов на группы также стали показатели CD4 и CD8лимфоцитов, их соотношение на момент первичного обследования, динамика ихизменения до начала терапии и на фоне приема АРВТ.
Эти показатели такжесущественно различались во всех трех группах пациентов в разные периодынаблюдения пациентов и выступили основными критериями по распределению ихна группы (см. главу 3.3.).Наряду склиническими, вирусологическими ииммунологическимипоказателями, критериями по распределению пациентов на группы выступилисроки начала АРВТ после заражения ВИЧ (рис.13 и 14) и отношение к терапии(принимающие АРВТ и не принимающие ее).
Все пациенты были распределенына три группы по отношениюпринимаемых схем АРВП (не принимающиетерапию никогда (группа непрогрессоров), принимающие ИП+НИОТ и пациентыпринимающие ННИОТ+НИОТ). Пациенты, принимающие АРВТ, составили 219(68,6%).Давность приема АРВТ пациентами на момент исследования составилаболее 5 лет.В исследуемых группах, несмотря на высокий процент парентеральногозаражения в общей когорте, пациентов с активными вирусными гепатитами небыло. Исследовали так называемую «чистую» токсичность.Первую группу составили 102 (31,9%) пациента, никогда не принимавщихАРВТ.101Вторую группу составили 89 (41,0%) из 217 пациентов, принимающихсхему АРВТ, включающую ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП).Третью группу составили 128 (59,1%) из 217 пациентов, принимающихсхему АРВТ, включающую ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазыВИЧ (ННИОТ).Тем не менее, распределение пациентов по показателям ВН, CD4 и CD8+лимфоцитовиклиническимпроявлениямВИЧ-инфекцииспособноинформировать только о стадии заболевания и патогенетических особенностяхтечения ВИЧ-инфекции..Одним из приоритетных направлений изучения ВИЧ-инфекции остается нетолько продолжительность, но и качество жизни пациентов, принимающихсложную, многокомпонентную АРВ терапию, эффективность и безопасностькоторой определяет качество жизни этих людей.1022.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
