Диссертация (1139483), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Согласно исследованию некоторых авторов [80] клапан носа совместно с нижнейносовой раковиной регулируют силу и направление воздушного потока при вдохе. При коллапсе наружного клапана также происходит нарушение потока воздуха при вдохе [313; 315].42Важную роль играют перегородка носа и носовые раковины, поддерживаянеобходимый поток воздуха.
Сосудистые и железистые структуры перегородкиноса при операциях должны подвергаться щадящим манипуляциям [328].В исследовании D. C. Lee [233] динамика симптомов носовой обструкциикоррелировала со степенью носовой деформации и поперечным сечением носовойполости на уровне остиомеатального комплекса и хоаны. Поэтому, по мнениюученых, при выполнении септопластики необходимо уделять внимание коррекцииперегородки носа в средней и задней зонах.Возможные показания и противопоказания к эстетической и функциональной риносептопластике определяются после короткого физиологического исследования предоперационных больных [253].Ранее, объективное исследование наружного носа основывалось на 2D анализе лица с помощью техники цефалометрии, антропометрии или фотометрии[75].
Цефалометрический метод может использоваться для визуализации планируемых во время операции изменений проекции и ротации кончика носа [375].Одним из этапов анализа наружного носа, лица и головы является анализфотографий. Фотографии следует проводить в предоперационном периоде каждому пациенту, которому предполагается проведение ринопластики с изменениемформы наружного носа [300].
Для каждого субъекта определяют 12 параметров спереднего вида, 12 – с латерального аспекта и 6 – с нижнего [68].В последние годы часто используется компьютеризированное фотографирование, которое становится все более популярным методом при планированииринологических вмешательств. Хранение фотографий в памяти компьютера имеетпрактические преимущества [156].В краниофациальную антропометрию были внедрены аппараты для исследования в трехмерном (3D) измерении, которые продемонстрировали свое превосходство перед существующими ныне методами и обеспечивают значительнуюпомощь в работе пластического хирурга [152].Акустическая ринометрия [106; 125; 126; 135] является информативным диагностическим исследованием для определения назальной обструкции.
Метод не-43инвазивен и легковыполним. Используется хирургами для выявления не тольконазальной обструкции, но и для документирования коллапса носового клапана,предоперационного планирования функционального результата редукционнойринопластики, документирования позитивного эффекта хирургии в послеоперационном периоде [136].Передняя активная риноманометрия – количественное измерение градиентадавления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологическогоносового дыхания.
Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой определяет степеньнарушения носового дыхания [126].Для предоперационной подготовки ринопластике полезна также компьютерная томография [348], которая позволяет, в том числе, оценить угол носовогоклапана. При этом, так называемая «форматированная» томография имеет преимущества. Так, измерение носового клапана на форматированных КТ срезах выявило статистически достоверную разницу по сравнению со стандартными срезами КТ [86]. На форматированных срезах клапан имел более узкий угол от 10° до15° (P < 0,001), более приближенный к анатомическому значение НК.Таким образом, пропорции и параметры наружного носа не только обеспечивают внешний вид человека [289], но и оказывают влияние на физиологию, впервую очередь – на носовое дыхание.
Соответственно, изменение формы и пропорций носа в результате ринопластики может ухудшить или, при правильнойтехнике, улучшить функции носа. Сказанное справедливо и в отношении этнической ринопластики, которая требует создания особенных хирургических приемовдля сохранения адекватного носового дыхания [136; 316].1.3 Основы хирургических вмешательств при деформациях ифункциональных нарушениях носа1.3.1 Общие представления о ринопластикеТермин «ринопластика» подразумевает хирургическое «моделирование носа»или «формирование носа» путем внесения структурных изменений [147; 221].44Эта операция считается наиболее часто выполняемой и сложной в пластической хирургии лица [324].Согласно данным Американского общества пластических хирургов, тольков 2003 году было проведено 356 554 ринопластик, 254 140 операций по увеличению груди и 128 667 операций по подтяжке лица [192].
По данным «Международного общества эстетической хирургии в 2010 году по всему миру выполненоболее 980 000 эстетических ринопластик, что составляет 10,4% всех зарегистрированных эстетических процедур. Представленные цифры показывают востребованность и популярность данного направления в хирургии [7].В истории сохранились свидетельства того, что операции по изменениюформы носа выполнялись еще в древнем Египте и Индии в 600 году до нашейэры. Основным содержанием пластики в то время являлась реконструкция путемперемещения тканей [54; 308; 309].Началом эры ринопластики, как метода улучшения формы и функции считают 1887 год, благодаря появлению работ O.
Roe, описавшего технику операциис применением внутриносового доступа.Следующий этап развития ринопластики с эстетической целью связан с выдающимся немецким хирургом J. Joseph. Он систематизировал методы эндоназальных видов ринопластики, в том числе, резекционно-косметический подход,который в дальнейшем получил широкое распространение. Позднее, с накоплением опыта выяснилось, что резекционные методы ринопластики часто приводили кнеприемлемым функциональным и эстетическим результатам [3].
До 80% пациентов после первичной ринопластики жаловались на нарушение дыхательной функции, особенно с увеличением возраста. Все это послужило толчком для развитиятехник «не деструктивной» ринопластики, с использованием шовных методик. Насовременном этапе, процент нарушений носового дыхания после ринопластикиснизился до 15% [81; 309].В зависимости от цели, операция ринопластика делится на эстетическую,функциональную, реконструктивную, а также первичную, вторичную, третичнуюи т.д. [3].
Все повторные операции считаются ревизионными [309], а некоторые45авторы относят их к категории функциональной, так как от 15% до 30% повторных обращений после первичной ринопластики связаны с предъявлением жалобкак эстетического, так и функционального характера и требуют повторного вмешательства [18; 48].В зависимости от доступа ринопластика делится на открытую и закрытую[13; 23; 36; 42; 55; 64; 77; 78; 117; 319; 374].1.3.2 Эстетическая ринопластикаВ последние десятилетия эстетическая ринопластика претерпевает большуюпопулярность в обществе. Главную роль в этом играет телевидение и другиесредства массовой информации.
Так, например, из-за активного присутствия вСМИ создается впечатление о Германии, как одного большого «рынка» в эстетической хирургии во всем мире. Но если сравнить объективно, Германия находитсяна 12-м месте по количеству ринопластик. Такие страны, как США, Бразилия, Китай, Япония, Индия, Франция и Италия опережают Германию [89; 187].
Вместе стем, ни одна эстетическая процедура не подвергается такой критике, как ринопластика, из-за неочевидности результатов для пациента и для общества. Осложнения после ринопластик варьируют в различных публикациях от 4 до 30% [18; 89;164], а на ринохирурга возлагается гораздо большая ответственность, чем напредставителей других хирургических специальностей [13; 353].Среди ринохирургов последние годы увеличивается количество сторонников открытой ринопластики, которая предоставляет возможность прецизионнойкоррекции всех отделах наружного носа, и анатомическую установку трансплантатов [36; 42; 220].Лучший визуальный контроль и более комфортные условия работы хирургапри открытом доступе оправдывают его некоторую травматичность [42; 64; 76;156; 303].Одним из альтернативных доступов в ринопластике является так называемый «delivery approach», смысл которого заключается в обнажении и выделении46хрящей кончика носа с сохранением целостности колумеллы [64; 252; 380].
Этотметод также описывают, как «техника вывиха хрящей».При открытом доступе имеется возможность не только коррекции формы иразмера кончика носа, но и выполнения манипуляций на костной пирамиде и перегородке носа [77; 297; 374].Деформации кончика носа часто являются вторичными, сопряженными сдеформациями костной пирамиды и перегородки носа [90; 122; 344].К вариантам классического закрытого доступа относят передний эндоназальный разрез, проходящий сразу за краем и вдоль ноздри, средний, иличрезхрящевой разрез [35; 117; 146; 195; 346], который проходит по средней частилатеральной ножки крыльного хряща, и задний или межхрящевой разрез, выполняемый между крыльными и латеральными хрящами для максимального приближения к костной пирамиде.
К костной пирамиде наиболее близок вестибулярныйдоступ, который проводится по краю грушевидного отверстия. Не менее популярным является проникающий или трансфикционный доступ между каудальнымкраем перегородочного хряща и колумеллой.
Очень редко используется сублабиальный разрез, который предназначен для проведения латеральной остеотомии[59; 108; 308].По мнению многих хирургов одним из наиболее сложных разделов ринопластики считается коррекция изогнутого носа [10; 14; 15; 16; 20; 287]. Этот виддеформации наиболее часто встречается после травм [24; 25; 48; 57; 58]. Были попытки классифицировать все виды деформации, но как оказалось, их очень трудно объединить и систематизировать в одном перечне [198; 199]. Так, например,предлагалось понятие «синдром кривого носа», который может сочетаться слордозом и кифозом, сопровождаться нарушением носового дыхания, или без него [252].Основной техникой устранения сколиоза носа являются различные видыостеотомий (ОТ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
