Диссертация (1139483), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Анатомия мышц носа вносит определенный вклад в социальнуюгармонию, координируя нос и верхнюю губу во время улыбки [179]. Иногда этакоординация нарушается из-за гиперреактивности или вариаций m.depressor nasi иможет проявляться нарушением динамической функции носа. В ежедневнойпрактике зачастую ринохирурги пренебрегают работой этой мышцы. С другойстороны, в послеоперационном периоде, у пациента, использующего мимическиемышцы активно, может начаться ротация носа, коррелируемая с предоперационной позицией кончика носа на неопределенно длительный период [94].
Во избежание такой нежелательной ротации необходимо обследовать лицо во времяулыбки в предоперационном периоде и помнить о функции m.depressor nasi:опускает кончик носа вниз и укорачивает верхнюю губу во время улыбки. Такимобразом, в клиническом аспекте наиболее значимыми являются m.levator labii superior alaeque nasi и m.depressor nasi [91, 225].Кровоснабжается наружный нос достаточно богато как из системы внутренней сонной артерии а.ophtalmica, так и наружной – a.facialis.
А.ophtalmica, про-23должается наружными ветвями из a.ethmoidalis anterior и создает значительныйприток в цефалический отдел наружного носа. Каудальная часть в основном кровоснабжается a.angularis et a.labii superior (обе ветвти идут от лицевой артерии).Также a.angularis кровоснабжает латеральную часть наружного носа, отдаваяа.nasi lateralis, а от a.labii superior – на колумеллу (a.columellaris). Пересечение колумеллярной артерии во время ринопластики чрезколумеллярным доступом иногда приводит к значительной геморрагии [41; 146].
Необходимо помнить, что еевнутриоперационная каутеризация может вести к некрозу кончика носа. Если боковые носовые артерии присутствуют в 100% наблюдений, то колумеллярная – в65% случаев, что можно отнести к анатомическому обоснованию относительнойбезопасности трансколумеллярного доступа. В то же время избыточное обезжиривание (удаление фиброзно-адипозных тканей) над кончиком носа представляется опасным, как и иссечение кожи крыльев носа, когда линия разреза находитсяна 2 мм выше крыльной борозды.
Двустороннее пересечение боковых артерийможет приводить к некрозу кожи кончика носа [339].Полость носа питается от a.ethmoidalis anterior et posterior (система внутренней сонной артерии) и a.sphenopalatina, a.palatina maior (ветви от внутренней максиллярной артерии системы наружной сонной артерии), a.septum anterior являетсяветвью a.labii superior [276]. Наиболее частые кровотечения из задних отделовнаблюдаются из a.sphenopalatina.
В каудальном отделе в 90% случаев кровотечение наблюдается из Киссельбахова сплетения, которое образуется из a.labii superior и a.palatina maior [227]. Питание носовой перегородки зависит от кровеносныхветвей мукоперихондриума. Поэтому двусторонняя отслойка во время септопластики может приводить к инфицированию или некрозу хряща перегородки носа[163].Для определения причин венозных осложнений при инъекционной ринопластике филлерами назоглабеллярной зоны H. J. Lee et al. [234] исследовали анатомию сосудов наружного носа на 41 кадавре корейской и тайской национальностей, где анастомозы между билатеральными ангулярными венами находились вназоглабелллярной зоне, и обозначались как intercanthal vein (ICV). Билатеральная24ангулярная вена представлялась продолжением лицевой вены без каких-либо комиссур в 12 случаях (29,3%).
У корня носа ангулярная вена имела связь с ICV билатерально выше (тип IIA) и ниже (тип IIB) линии интеркантуса в 26 (63.4%) и 3(7.3%) случаях, соответственно. Таким образом, ICV можно рассматривать каквозможную причину частых сосудистых осложнений (эмболии сосуда и ишемии),приводящих к некрозу мягких тканей носа [234].Чувствительная иннервация наружного носа осуществляется веткамиn.trigeminus (CNV), глазная часть (V1) иннервирует спинку и кончик носа, максиллярный отдел (V2) – латеральную стенку носа, V1 начинается изтригеминального ганглия и называется n.ophtalmicus.
От последнего нерва веточки n.nasocilliari продолжается в орбите как n.ethmoidalis anterior и делится на медиальную и латеральную части [144]. Латеральные ветки иннервируют носовыераковины и боковую стенку носовой полости. Терминальные ветки этого нервапроходят между верхними латеральными хрящами и носовыми костями и достигают кожного покрова наружного носа, включая кончик [163; 295]. Перегородочная ветка n.ethmoidalis anterior осуществляет сенсорную иннервацию слизистойоболочки полости носа. Ветки V1 ответственны за спинку, V2 обеспечивает сенсорную иннервацию крыльев носа и наружного носа.
Таким образом, важнымчувствительным нервом наружного носа является латеральная ветка n.ethmoidalisanterior и n.infraorbitalis. Для проведения локальной анестезии необходимо адекватное блокирование этих нервов. Другие отделы носовой полости иннервируются ветвями ganglion sphenopalatinae. Он расположен позади средней носовой раковины, ближе к fossa pterigopalatinae et foramen sphenopalatinae [226; 227; 339].Костная пирамида носа состоит из носовых костей и лобных отростковверхней челюсти. Хрящевой отдел включает четырехугольный хрящ, верхние инижние латеральные хрящи.Костный отдел имеет пирамидальную форму и становится более толстым вцефалическом направлении.
Только 1/3 костной пирамиды состоит из носовыхкостей, остальная же часть состоит из лобного отростка верхней челюсти, носо-25вых отростков лобной кости и перпендикулярной пластины решетчатой кости[144; 179; 223].Надкостница, покрывающая носовые кости, имеет жесткое сцепление сподлежащими тканями. Самой узкой частью костной пирамиды является radix,поэтому для достижения максимальной эстетики при ринопластике необходимосохранение адекватной высоты и ширины этой зоны [159; 269].В основе понимания хирургической анатомии кончика носа и крыльныххрящей лежит концепция «триноги», которая обеспечивает универсальную модель, объясняющую динамику кончика носа у пациентов современной мультиэтнической популяции [376].Эта концепция проекции, поддержки и ротации, описанная R.J.
Anderson etal. [79], обеспечивает понимание динамики пластики кончика носа. Правая и левая латеральные ножки сравнимы с двумя ножками триноги, а медиальные ножкивместе формируют ее третью ножку. Анатомически медиальные ножки корочелатеральных, и держатся за счет фиксации к перегородке в верхнем и нижнем отделах [77]. Если во время операции структура триноги разрушается, то необходима полная их реконструкция. В литературе описано снижение проекции кончиканоса на 1/4, после рассечении соединительных тканей между куполами носа инапротив, его повышение при наложении транскупольных швов или установкеколумеллярного трансплантата, соответственно на 1/4 и 1/2 [90].При реконструкции кончика носа определяющее значение имеет правильноепонимание его анатомии.
Трехмерная структура обеспечивает не только его форму, но и функции [333]. Как результат, любое изменение пропорций кончика носа,тут же ведет к его деформации. Динамические особенности кончика носа частоприводят к техническим сложностям при операции, но понимание анатомии помогает хирургу в особенностях его коррекции [119; 211].Контролируемое хирургическое изменение кончика носа является одной изнаиболее сложных задач ринопластики [321]. Форма кончика носа зависит еще иот нижележащих анатомических структур, а сохранение отдаленного результатасвязано с динамической структурой и процессами заживления [81]. Многие вме-26шательства на кончике носа, так или иначе, влияют как на его структуру, так и надинамику [123].Анатомия хрящей кончика носа комплексная.
Во время операции необходимо учитывать размер, форму, позицию и ориентацию каждой ножки, а такжевзаимоотношения между ними. Каждый хирургический этап потенциально ведетк намеренным и не намеренным изменениям [144; 267]. Желательно, в качествепервого этапа проводить фиксацию медиальных ножек, а затем куполов и латеральных ножек на стабильной основе. Ключевым компонентом является контур,положение и направление каудального отдела латеральных ножек [122; 323].Знание хирургической анатомии латеральной стенки носа не менее важно[89; 90; 268].
Согласно исследованию M. J. Ali et al. [74] на кадаврах, среднее расстояние от края ноздри до носослезного протока (НСП) составил 43,05±4,76 ммсправа, и 41,25±4,56 мм слева. Каудальная проекция головки средней носовой раковины к НСП отмечена у 70% образцов. В позиционном взаимоотношении максиллярная линия находилась позади НСП в 55% наблюдений, тогда как bulla ethmoidalis и свободный край крючковидного отростка были позади НСП во всех образцах.Развитие эндоскопической хирургии привело к возрождению интереса канатомии внутреннего носа и околоносовых пазух [22]. Однако, официальнаятерминология анатомов привела к дискуссии с клиницистами [75; 223].В европейском соглашении по анатомической терминологии носа и околоносовых пазух дана попытка анализа и объединения существующих вариаций[244].
Ключевым физиологическим и поддерживающим структурным образованием носа является перегородка носа (ПН). Ее передний отдел поддерживает верхние латеральные хрящи, обеспечивает линию профиля спинки носа, подпираетнижние латеральные хрящи через межкупольную связку и поддерживает форму иположение колумеллы. ПН делит полость носа на две половины, обеспечиваяформу и поддержку для среднего носового клапана, колумеллы и кончика носа,регуляцию воздушного потока через нос [178; 179; 325; 353].27Максиллярный гребень находится на дне полости носа, заканчиваясь спереди у носовой ости, а сзади – у сошника. Его верхний край частично разъединяетсяи, таким образом, представляет из себя пьедестал, поддерживающий четырехугольный хрящ.
Сошник соединяется в верхнем отделе с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, в нижнем отделе – с максиллярным гребнем, позади –со сфеноидальным гребнем и впереди с четырехугольным хрящом. Его свободный задний край имеет вогнутую форму и формирует хоану. Крылья сошника часто имеют искривления в виде гребня, сочетанные с деформацией максиллярногогребня или без нее [354]. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости обычносоставляет существенную часть перегородки носа, хотя ее вклад в поддержку носаявляется номинальным. Толщина перпендикулярной пластинки варьирует значительно, иногда она выглядит лишь в виде рудимента [312; 332]. Тонкая этмоидальная пластинка часто сочетается с толстой хрящевой перегородкой. Некоторыепациенты имеют диспропорционально широкую перпендикулярную пластинку,до 5–6 мм. Искривления перпендикулярной пластинки решетчатой кости играютроль в формировании назальной обструкции и требуют удаления или восстановления путем фрактурирования.
Работа с перпендикулярной пластинкой требуеткрайней осторожности для предотвращения продолжения линии надлома до ситовидной пластинки с потенциальной перспективой повреждения обонятельногонерва и цереброспинальной ликвореей [134].Наиболее важным хирургическим компонентом ПН является четырехугольный хрящ. Его каудальная порция располагается над spina nasalis anterior и cristamaxillaris. Хрящ и его костный пьедестал находятся в тесном фиброзном соединении, часть которого, перекрещиваясь, образует подобие суставной капсулы. Отношение длины четырехугольного хряща, специфическая конфигурация углов иразмер spina nasalis формируют анатомические вариации колумеллы и верхнейгубы [211; 221]. Хрящевая перегородка более толстая у цефалического края, хотя,толщина хрящевого и костного отдела между собой никак не коррелируют. Нижесоединения хрящевого и костного отдела верхние латеральные хрящи связываются плотной фиброзной тканью – медиально с носовой перегородкой, и, латерально28– с лобным отростком верхней челюсти.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
