Диссертация (1139483), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Вертикально, лицо делится на 5 частей, соответственно 5 интеркантальным расстояниям [361].Эстетический анализ носа и лица пациента играет важную роль в составлении плана ринопластики, но этот анализ определяет лишь направления коррекцииформы и функции носа. Конкретные масштабы вносимых в ходе операции изменений и способы их реализации всегда определяются индивидуальными характеристиками тканей пациента, его представлениями, а также профессиональнымивзглядами и личными возможностями хирурга [3; 187].При исследовании пациентов, планирующих ринопластику и добровольцев,не имеющих носовых проблем, у 59% пациентов и 54% добровольцев имеласьасимметрия.
Объективно, более 89% респондентов имели ассиметричные значения. Пациенты имели статистически большую асимметрию по значению RLMTr(MidLine Tragus Ratio), чем добровольцы [95].Для предоперационного анализа необходимо определение опознавательныхзнаков [228], среди которых трихион – уровень линии волосистой части головы;глабелла – наиболее выступающая точка лба в сагиттальной плоскости; назион –наиболее глубокая точка в месте соединения носа со лбом; ринион (keystone area)соединение между костной и хрящевой частью спинки носа и примерно соответствующее максимальной точке горбинки носа; надкончиковая зона – точка, находящаяся цефалически от носовых куполов; точки, определяющие кончик носа –38наиболее выступающие точки кончика носа; наиболее выступающая точка колумеллы [68].
Обычно, спинка носа продолжает линию бровей вниз до надкончиковой зоны. Наиболее широким точкам носа соответствуют крылья, пропорциональные интеркантальному расстоянию. Спинка должна иметь прямой, слегка изогнутый в области носовых костей профиль. Идеальным профилем считается двойнойизлом кончика носа и 2–4 мм визуализация колумеллы. При базовом ракурсе носимеет форму трехгранной пирамиды с соотношением колумеллы к дольке 2:1; идеальная ширина кончика носа составляет 70–75% от общей ширины основания носа[186].При оценке эстетики носа важными являются углы. Носолобный угол формируется линиями от назиона до глабеллы, и от назиона до надкончиковой зоны[265; 267]. В идеале он составляет 1150–1300.
Иллюзия носового укорочения происходит при углублении угла, в то время как иллюзия удлинения носа возможнапри его уменьшении [266]. Носолицевой угол измеряется между вертикальнойлинией от глабеллы до погониона и линией, проходящей вдоль спинки. Идеальный носолицевой угол варьирует от 300 до 400 [230]. Описаны несколько методовзамера проекции кончика носа, но самым практичным считают технику Goode[170]. При этом проводят линию от назиона до самой задней точки крыла носа.Затем проводится перпендикулярная линия до точек, определяющих кончик носа.Идеальное соотношение длины (назион – крыло носа) к проекции (вертикальнаялиния до точек, определяющих кончик носа) соответствует 0,55–0,60, и корреспондирует с носолицевым углом в 360.
При наличии горбинки проводится поперечный срез по дорсальной линии. У мужчин приемлема более выраженная проекция, чем у женщин.Носогубной угол является наиболее значимым измерением ротации кончиканоса. Угол измеряется линией, проведенной от субназальной точки до superiorvermilion и тангенсом колумеллы от субназалиса. Идеальный носогубной угол составляет 900–1000 у мужчин и 1000–1100 – у женщин. У низких людей отмечаетсяболее выраженная ротация кончика, чем у высоких.39Красивые женские лица имеют широкую верхнюю треть и, большую ширину относительно высоты лица. Рот у женщин больше, губы более выпуклые.Мягкие ткани в профиль выступают с большим максиллярным выступом относительно нижней челюсти.
Лица красивых женщин – более уплощенные в горизонтальной плоскости [304; 335].При сравнении представителей 3 различных расовых групп (15 белых, 15лиц китайского и 15 индийского происхождения) в длине и ширине колумеллыразличий не выявлено. Носовая апертура была длиннее в группе индийской национальности (P < 0,002) и значительно более узкой в китайской группе. Ширинакрыльев была незначительна уже в китайской группе (P < 0,001)[67; 270].Таким образом, многие эстетические параметры здоровых субъектов отличаются от широко используемых стандартов идеального носа [71].Несмотря на различия в пропорциях носа, значимых физиологических различий между этническими группами не выявлено [238; 243; 358]. Не найдены доказательства этнически специфической зависимости от каких-либо заболеванийсогласно анатомической вариабельности, физиологии или генетической предрасположенности.
Носогубной и носо-подбородочный углы имеют значительноевлияние на идеальную позицию кончика и должны учитываться во время предоперационной оценки положения кончика носа [121].Таким образом, знание хирургом эстетических пропорций и параметров носа является чрезвычайно важным в практическом плане. В доступной нам литературе практически отсутствуют сведения об эстетических аспектах пропорций иразмеров наружного носа в большом разнообразии популяций Казахстана.1.2.5 Функциональные аспекты пропорций и размеров наружного носаРинопластика, предназначенная для улучшения формы наружного носа,обычно влияет на его функции.
Поэтому хирург, выполняющий эту операцию,обязан иметь глубокое понимание физиологии носа [237].В процессе дыхания ключевую роль играет носовой клапан [180]. Эта анатомическая структура регулирует воздушный поток и носовое сопротивление40[369]. На этот отдел приходится около 70% носового [366] и 44% общего дыхательного сопротивления [245]. Даже незначительная деформация и сужение этойобласти приводит к значительному приросту резистентности [191].Движение воздушного потока возможно при наличии различий в давлениипо носовым ходам.
Воздух движется из области высокого давления к области низкого. Хотя атмосферное давление имеет относительно постоянное значение, давление в носоглотке меняется в зависимости от движений грудной клетки. Эти изменения создают разность давления (трансназальное давление) через носовойпуть, в результате которого возможно движение воздуха в разном направлении[48; 49].Область носового клапана переводит воздушные потоки в турбулентнуюкинетическую энергию, которая важна в терморегуляции и влагообмене [150].Большая часть воздушного потока проходит в общем носовом ходу маленькимипорциями.
Искривление перегородки носа перераспределяет воздушный поток, иувеличивает турбулентность. Высокий скоростной воздушный поток приводит квысыханию слизистой оболочки носа и может явиться причиной перфорации[239]. Объем воздушного потока зависит от диаметра поперечного сечения носовых структур, градиента давления и характера воздушного потока (турбулентногоили ламинарного) [108].
С хирургической точки зрения важен второй из этих факторов, и именно внутренний НК рассматривается как место с наименьшим поперечным сечением и важнейший регулятор потока [125].Поступательное движение вдыхаемого воздуха в верхние дыхательные путисвязано с отрицательным давлением, создаваемым во время вдоха. В самом узкоманатомическом отделе создается наибольшее сопротивление потоку воздуха [124;369].
Упругие и изогнутые верхние латеральные хрящи предотвращают спаданиеклапана носа во время вдоха. При этом, сокращения мышц, расширяющих крыльяноса, недостаточно для расширения клапана, и, при достижении критическогообъема человек переходит на ротовое дыхание [19].Нижние носовые раковины совместно с носовым клапаном играют роль регулятора скорости, направления и формы потока воздуха. Чем больше отрица-41тельное давление в носовой полости, тем более суживается клапан на вдохе и увеличивается сопротивление, а объем потока воздуха уменьшается [180].Физиологически носовой клапан работает согласно закону Бернулли и эффекту Вентури: чем меньше поперечное сечение потока воздуха, тем выше скорость и выше давление. Таким образом, при вдохе в области наибольшего сужения носовой полости, то есть носового клапана создается наибольшая резистентность воздушному потоку, эластичные хрящевые структуры наружного носа присасываются за счет отрицательного давления и создаются условия для дальнейшего движения потока воздух [19].При патологии носового клапана важную роль играет закон Пуазейля илитак называемый «закон четвертой степени».
Согласно этому закону физики болеенаружный слой воздуха в полости движется медленнее, чем каждый внутреннийслой, и, в итоге, самым быстродвижущимся потоком является центральный [44].Получается, что четырехкратное сужение диаметра дыхательной трубки приводитк уменьшению объемного потока воздуха в 256 раз, а четырехкратное, соответственно, повышает поток в 256 раз. Поэтому, даже незначительное сужение области носового клапана создает существенное затруднение носового дыхания, а небольшая хирургическая коррекция области клапана может превзойти ожидания поулучшению носового дыхания [206; 209; 284].
Сопротивляемость носового клапана еще зависит от работы переднего конца нижней носовой раковины, которыйпостоянно меняет свой размер и подвижностью боковой стенки в области носового клапана [379].Основной функцией носового клапана является регуляция вдыхаемого потока воздуха и тем самым восприятие человеком «носового дыхания» [294].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
