Диссертация (1139483), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Предстоит выработать методику коррекцииноса для вышеуказанной группы с учетом ее этнических особенностей.1.3.3 Хирургическая коррекция носового клапана ифункциональная ринопластикаФилософия хирургии носа претерпела изменения в сторону улучшения эстетики носа c сохранением его функции [113; 303].Хирургическую коррекцию наружного клапана можно выполнить путемвведения «реечных» трансплантатов (batten graft) из аутохрящей через краевойразрез или внутренней стороны крыльев носа [49; 82; 97;115; 131; 315; 331; 365].Применяя короткие реечные аутотрансплантаты можно улучшить носовоедыхание в 85%, а длинными – у 94%. При этом, размер последних может достигать30 мм. При этом они вводятся за край грушевидного отверстия [49; 274].
J.P. Gunteret al. [170] отметили в качестве причины коллапса наружного клапана узкие ноздрив сочетании с повышенной проекцией кончика носа, которая устраняется опущением кончика носа и изменением формы и направления ноздрей. F. Apaydin [82] описывает несколько методов хирургической коррекции коллапса наружного клапана:методом диссекции и репозиция латеральных ножек крыльных хрящей, установку52трансплантатов для укрепления крыльных хрящей, разворачивание лоскута из латеральных хрящей, установку трансплантатов в крыльные борозды и другие.Таким образом, устранение коллапса наружного клапана не является сложнойметодикой в отличие от хирургии недостаточности внутреннего носового клапана.Согласно исследованиям M.
B. Constantian 1994 г. и 2002 г. [131; 132; 133]только септопластики недостаточно для улучшения носового дыхания. Дополнительное укрепление крыльев носа достоверно улучшает носовое дыхание, а сочетание септопластики с коррекцией внутреннего клапана и установки трансплантата крыльев носа приводит к увеличению объемного потока в 4 раза. Также авторподчеркнул, что даже без септопластики можно достичь хорошего результаталишь выполняя правильно ринопластику.Согласно данным R. F. Andre et al.
[80] для восстановления функции НКчаще всего используют «расширяющие» трансплантаты (РТ) (spreader graft) из аутохрящей, устанавливая их между верхними краями треугольных хрящей и перегородкой носа. Ранее эта методика использовалась для фиксации треугольныххрящей после удаления горбинки [337]. J. H. Sheen [336] подчеркивает необходимость поддерживающей техники для верхних латеральных хрящей во избежаниеколлапса носового клапана, для чего устанавливаются расширяющие трансплантаты, а разрезы выполняются по возможности дальше от носовых клапанов. Однако D.
M. Toriumi et al. [362; 363] отмечают, что установка РТ не укрепляет слабые латеральные стенки полости носа и не может устранить динамический компонент. А по мнению L. R. O'Halloran [274], Ю. Ю. Русецкого с соавт. [49] этатехника не повышает жесткость мобильной части клапана носа. R. F. Andre ссоавт. [80] среди недостатков отмечают открытый доступ, нарушение анатомии ифизиологии хрящевой пирамиды носа и предлагает поэтому они предлагают эндоназальную установку РТ, без иссечения треугольных хрящей.C.
Huang et al. [185] впервые описал на трупах метод эндоскопической установки РТ с помощью вводимой в субмукозно-перихондреальный слой 30 градусной оптики, отсепаровывая фиброзное соединение между верхнелатеральным53хрящом и перегородкой носа. В результате получил увеличение поперечного сечения в области НК, подтвержденное с помощью акустической ринометрии.R.
F.Andre et al. [80] описали эндоназальный метод установки РТ у 89 пациентов, сравнивая три различных техники фиксации и пришли к выводу, что в послеоперационном периоде метод «формирования узкого туннеля» дает лучшийрезультат.H. S. Byrd et al. [108; 109] предложили метод расширяющих аутолоскутов изтреугольных хрящей. Метод характеризуется всеми недостатками расширяющихтрансплантатов [49].J.
M. Clark для увеличения угла носового клапана также устанавливал РТ изаутохряща ушной раковины закрытым путем. Он использовал натуральную форму изгиба хряща, которая, в том числе оказывала поддерживающую функциюослабленным латеральным хрящам [123].C. Sen и D. Iscen описали методику введения так называемого «пружинящего» (spring) хрящевого трансплантата, резецированного из крыльных хрящей, которые предварительно прошивались между собой для удлинения размера [329].Значительное увеличение поперечного сечения области НК получил R. J.Schlosser и S.
S. Park, комбинируя горизонтальное матрасное шовное расширениес РТ [293; 327].Мини РТ описал A. Boccieri, применяя аутохрящ из крыльных хрящей послеих цефалической резекции [99].E. L. Stewart et al. разработали шкалу оценки назальной обструкции послесептопластики (NOSE). 59 пациентов из разных центров прошли тест предоперационно, затем через 3 и 6 месяцев после ринопластики и 4 месяца после пластикиклапана. Другой интересный факт: пациенты смогли снизить объем деконгестантов и назальных стероидов [344].S. C. Rhee et al. [311; 312] использовали шкалу NOSE для оценки эффективности функциональной риносептопластики, которым также была выполнена пластика кончика носа, установка расширяющих трансплантатов, и остеотомия.
75%пациентов спустя 6 месяцев показали удовлетворенность носовым дыханием.54Напротив, по данным E. L. Stewart et al. [345] уменьшения количества назальныхпрепаратов при коррекции носового клапана не наблюдалось. S. P. Most [260; 261]наблюдал схожие результаты после функциональной риносептопластики, выявлено снижение баллов с 58,3 до 15,7.По мнению S. S. Rizvi и M.
G. Gauthier [315], Ю. Ю. Русецкого с соавт. [46;48; 49], РТ без сочетания расширяющих швов имеют очень низкую эффективность. Авторы указывают необходимость забора хряща недостатком метода.S. D. Jugo [203] и Eren Tastan [356] предложили устанавливать в областьклапана носа аутотрансплантат из перегородочного хряща, вырезанный в видебуквы Н, который увеличивает значительно не только угол клапана, но и расширяет спинку. В результате, у 19 пациентов авторы достигли положительный результат по субъективной шкале-опроснику.
Хотя, такое существенное расширениевполне могло приводить к ухудшению эстетических показателей.К сожалению, расширение угла носового клапана не устраняет коллапса латеральной стенки полости носа [148]. Имеющиеся недостатки РТ требуют дальнейшей разработки методов коррекции, в том числе и у «этнических» носов.Одним из таких методов является способ «косого» (splay) трансплантата поB. Guyuron et al. [174], который представляет из себя пружинящий упругий хрящевой фрагмент, вводимый между перегородкой и треугольными хрящами. Недостатком метода является видимое расширение спинки носа.
A. Islam et al. [195]устанавливали «splay graft» эндоназально. Схожий трансплантат предложили F. J.Stucker и D. K. Hoasjoe [347]. Немного измененный трансплантат в виде бабочки(butterfly graft) вводили сверху треугольных хрящей J. M. Clark и T.
A. Cook [123],Ю. Ю. Русецкий с соавт. [48]. Этот метод также расширяет надкончиковую область и ухудшает эстетический результат.При коллапсе нижнелатеральных хрящей также приобрел популярность метод коррекции клапана с помощью укрепляющих хрящевых трансплантатов (batten graft) [97; 365] и техника P. Paccoi и V. Di Peco [283], при котором формируется карман в области коллапса и вводятся аутохрящевые трансплантаты, и их фик-55сация на боковых скатах осуществляется марлевыми шариками на латеральныхскатах.L. R. O'Halloran [274] считает, что описанные техники укрепления крыланоса хрящевыми полосками утяжеляют эту область и не обеспечивают хорошуюэффективность и предлагал собственную методику коррекции носового клапаначерез фиброзное соединение крыльных хрящей в области грушевидного отверстия.Особое место занимают шовные методы коррекции клапана.
R. S. Paniello[288] впервые предложил метод «подвешивания» (suspension) носового клапана.Техника заключается в шовном захвате фрагмента верхних треугольных хрящей ишовной фиксации его к периосту края орбиты.M. Fridman et al. [158] предложили собственный шовный метод, которыйвключал несколько этапов: вкручивание «костного якоря» в области нижнего краяорбиты, к которому фиксируется нить, другой конец которой идет от каудальногокрая треугольного хряща и цефалического края крыльного хряща, расширяя ихкверху и латерально. По нашему мнению такой метод, требующий дополнительных инвазивных вмешательств через орбиту, с трудом воспринимается пациентом.
Шовные методы пытались усовершенствовать S. S. Rizvi и M. G. Gauthier[315]. Суть их метода заключалась в том, что шов, фиксированный к каудальномукраю треугольного хряща, выводился под мягкими тканями в маленький разрезкожи носа, ниже и кпереди медиального кантуса. Таким методом было прооперировано 40 пациентов, которые в течение 3 лет послеоперационного наблюденияотмечали значительное облегчение носового дыхания.К шовным методикам коррекции носового клапана также относится метод,предложенный S. S.
Park [293; 294]. Суть техники заключается в проведении шовного материала в поперечном направлении от треугольного хряща через спинкуноса на противоположную сторону. Методы пластики носового клапана местными тканями составляет альтернативу шовным методам. Основной целью пластикиместными тканями является увеличение внутренней поверхности носового клапана путем перемещения лоскутов.56Согласно исследованиям C. J. Woodhead [379] форма носового клапана зависит от ширины грушевидного отверстия и предложил метод коррекции путемиссечения костного остова Z-пластикой слизисто-кожного покрова.
L. R. O'Halloran [274] предложил коррекцию носового клапана методом J-образного подтягивания кожно-хрящевого лоскута, при котором натягивается и укрепляется латеральная стенка полости носа. По нашему мнению, смещение ткани в направлениивперед и вниз может напротив привести к сужению угла клапана.M. Armengot et al. [83] предложили транспозицию верхнего латерального хряща в дорзальном направлении и фиксацией поверх нижнелатерального хряща. Однако эта методика достаточно инвазивная, так как проводится открытым доступом.J. M. Dutton и M. J. Neidich [154] предлагали методику расширения носовогоклапана с помощью Z-пластики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
