Диссертация (1139483), страница 13
Текст из файла (страница 13)
На современном этапе, благодаря популяризации в масс-медиа, стандартом красоты является европейский нос. Благодаряглобализации, преобладают смешанные расы [182].Европейский нос определяется как умеренно проецированный, с хорошоочерченным кончиком, прочным костным и хрящевым каркасом, средней толщины кожным покровом и мягкими углами. На сегодняшний день эти параметры являются «золотым стандартом» ринопластики.62При оценке «этнического пациента», хирург должен определить его этническое происхождение, оценить анатомические особенности для того, чтобы предложить реалистичный хирургический план [270; 273; 277].Зачастую из-за мультирасового смешения бывает трудно определить специфическую этническую группу, поэтому их делят на основные неевропейские этнические группы по географическим зонам: африканцы, азиаты, средиземноморцы, жители Среднего Востока, северо-европейцы и латиноамериканцы [85; 92; 273; 296].Если для европейских лиц самой популярной является редукционная ринопластика [104; 298; 311; 322; 323]; то для азиатских лиц чаще используется увеличивающая операция [155; 242; 277; 292; 358; 382; 385].
Существуют значительныеразличия в анатомии между неевропейским (platyrrhine, mesorrhine) и европейским (leptorrhine) носом [320; 322; 358].Эстетическая хирургия носа является популярной в центральных частяхАзии и занимает второе место после блефаропластики [218]. После первой публикации о ринопластике в Азии [212] в 1964 году популярность этой операции ещебольше возросла, и были предложены большое количество техник.Азия является огромным континентом с большим количеством населенныхэтнических групп [6]. Типичные азиаты имеют более толстую желтую кожу, черные волосы, широкий нос с низкой спинкой и узкие отечные глаза [249], однако,существуют значительные вариации среди азиатских лиц [182; 326]. Например, уяпонских лиц спинка относительно выше, даже со склонностью к выпуклости[338], тогда как у китайских лиц нос более широкий и низкий с минимальной проекцией [168].
Круглый кончик носа имеет подкончиковую полноту [170; 234; 358].Для аугментации спинки наиболее часто используются аллопластическиематериалы, которые включают силикон, polytetrafluoroethylene (PTFE), иpolyethylene (Medpor) [181; 205]. Популярность использования силиконовых имплантов связана с легкостью установки, относительно низкой стоимостью, минимальным временем операции, и отсутствием необходимости дополнительногоразреза для получения аутотрансплантата [89; 235]. Эстетический результат сприменением силиконового импланта выше, по сравнению с аутохрящем [357;63384]. Это связано с производством нового поколения силиконового импланта более мягкой консистенции.
Другое осложнение, экструзия, нивелируется относительно толстым кожным покровом азиатского носа [92; 218]. Силиконовый имплант L-формы, позволяющий одновременно увеличить спинку и кончик носа ассоциируется с возможным некрозом мягких тканей из-за давления импланта, поэтому многие хирурги предпочитают импланты прямой формы.S. M. Lam [225; 324] аргументирует прекращение использования силиконового импланта двумя принципиальными причинами: инкапсуляция и дистальнаямиграция, со временем приводящая к сдавлению и некрозу кончика носа.Вторым часто используемым аллотрансплантатом считается PTFE [326].Этот материал производится в виде листов, и в зависимости от необходимостиаугментации накладывается друг на друга [92]. Пористость материала позволяетпрорастать сосудами, обеспечивает лучшую стабильность и снижает риск капсулярной контрактуры.
Но удаление при инфицировании происходит значительнотруднее. Пористый полиэтилен (Medpor) также используется для увеличенияспинки носа [205]. Он, как и PTFE, при инфицировании сложно удаляется [215].Многие хирурги используют трупный реберный хрящ из-за легкости использования, дающей дополнительное оперативное время [199; 367]. Но вероятность скручивания хряща ограничивает его использование [70]. Более того, высокий риск резорбции делает эту ткань непредсказуемой [373].Аутохрящи имеют лучшую приживляемость, длительный период выживаемости и низкий риск инфицирования [141; 142; 145; 188]. Используются хрящи изперегородки носа, ушной раковины и ребра. Хрящ перегородки носа у азиатов посравнению с другими расами небольшого размера [364], а при вторичной ринопластике и вовсе может отсутствовать [204; 324].
Поэтому хрящ из перегородкиноса может быть использован для получения минимального увеличения [157].Хрящ ушной раковины имеет изогнутую форму и чаще используется для увеличения кончика носа. При необходимости использования большого объема имплантируемого материала применяется реберный хрящ, но многие пациенты со-64глашаются на это неохотно. Существующую проблему со скручиванием некоторые хирурги пытаются стабилизировать используя проволоку Kirchner [175].Височная фасция и широкая фасция бедра используется для небольшойаугментации спинки. В последние годы часто используется фасция в комбинациис крошками аутохряща [112; 141; 142; 382]. Аутохрящ разрезается и измельчаетсядо 0,5–1 мм кубиков и вводится в трубочку из фасции или Surgicel (Ethicon,Somerville, NJ), свернутую по необходимой длине и высоте спинки [145; 355;381].
Гистологические исследования подтвердили длительную выживаемость такой конструкции [102; 105; 111; 112; 278].Хирургическая техника, увеличивающая проекцию кончика носа у европейских пациентов не приемлема у азиатских типов носов, так как подлежащие опорные ткани недостаточно прочны. Поэтому улучшение проекции и очерченностикончика носа через толстую кожу кончика считаются трудными задачами азиатской ринопластики.
Для укрепления опоры используется ушной хрящ [231; 232;249]. Необходимая поддержка может осуществляться за счет колумеллярного импланта в сочетании с имплантом кончика носа [235] или удлиняющего трансплантата перегородки носа [382].Дополнительное использование трансплантатов на латеральные ножки также может дополнительно поддерживать структуры кончика носа [47; 183; 215;365]. J. H. Kim et al. [216] предложили новую методику по удлинению и увеличению ротации кончика носа – продленную шовную технику. Данная методика позволяет создать стабильную концепцию триноги кончика носа при азиатской ринопластике с удовлетворительным эстетическим и функциональным результатом[214].При толстой коже кончика носа используется иссечение излишней подкожной жировой ткани [215], но после такой манипуляции послеоперационный отекдлится намного больше [248].Чрезвычайно важным вопросом является способ фиксации аутотрансплантатов.
Традиционной техникой является их шовная фиксация. Прошивание маленьких фрагментов хряща усложняет операцию, увеличивает время вмешатель-65ства. Возможной альтернативой является применение клеевых методик. Так, J. Y.и Y. J. Min Jang, в 2011 году [255] использовали 2-октил-цианакрилат (Dermabond)для фиксации сформированного трансплантата при хирургии кончика носа у корейцев. Послеоперационные эстетические результаты были расценены как превосходные у 51,5% пациентов, как хорошие у 33,3%, у 15,2% пациентов – без изменений или стало хуже. Послеоперационные антропометрические измерения показали увеличение проекции кончика носа (P < 0,005).
Частота осложнений составляла 24,2%, из них эритема у 9,1%, инфекционные осложнения у 12,1% и эстетическая неудовлетворенность у 3%. Как видно, несмотря на то, что использование клея Dermabond при хирургии кончика носа упрощает фиксацию трансплантатов, существует относительно высокий риск развития осложнений.J. O.
Seo et al. [330] также использовали (2010 г.) 2-октил-цианоакрилат(Dermabond) при коррекции кончика носа у представителей азиатской расы. На 42пациентах ученые доказали, что использование этого клея во время ринопластикипозволяет легко формировать кончик носа, нивелируя их смещение и нестабильность, а также является безопасным методом, так как не были выявлены какиелибо системные и местные побочные эффекты.J. Markey в 2015 г.
[246] оценил безопасность использования цианоакрилатного клея при создании многослойных хрящевых трансплантатов для формирования L-распорки. Группа состояла из 15 человек с тяжелыми травмами носа илипосле ранее проведенной эндоназальной септопластики. Трансплантаты были соединены между собой при помощи цианоакрилатного клея и полидиоксановогошва. У 12 пациентов был отмечен хороший результат и отсутствие осложнений, у1-го наблюдалась местная воспалительная реакция, а у двух – отклонение колумеллы.O.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
