Диссертация (1139483), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Ozturan [282] сравнил шовное (полипропилен) и безшовное (клей бутилцианоакрилат) закрытие разреза на колумелле после открытой ринопластики у101 пациента. Автор пришел к заключению, что клеевое закрытие разреза сокращает время операции, упрощает послеоперационный уход за раной, так как клейформирует защитный барьер, избавляет от необходимости снятия швов, экономя66время хирурга.
Однако не было найдено статистически достоверных различий вкосметическом результате закрытия раны.R. W. Dabb в 2001 г. получил хорошие косметические результаты при использовании 2-октил-цианоакрилат (Dermabond) для формирования трансплантатов для спинки и кончика носа и их фиксации [139]. Установленные трансплантаты сохраняли свой объем и положение. Не было осложнений.A. G. Standlee и M.
H. Hohman (2017, США) провели ретроспективный анализэффективности и безопасности подкожного введения 2-октил-цианоакрилат приустановке spreader-graft у 108 пациентов в период с сентября 2013 г. по май 2016 г.во время открытой ринопластики. У 9 (8,3%) пациентов была зафиксирована местная воспалительная реакция, возможно вызванная применением данного клея.
Общий уровень послеоперационного воспаления, возможно относящегося к 2-октилцианоакрилату, составлял 17% среди женщин и 5,9% среди мужчин (р = 0,007)[342].Хотя исследователи утверждают, что 2-октил-цианоакрилат является эффективным средством для фиксации трансплантатов, однако риск послеоперационных осложнений достаточно велик.A. J. Tasman в 2013 г. [355] применил авторский метод фиксации измельченного хряща с помощью фибринового клея у 28 пациентов для увеличенияспинки и корня носа. Во время гистологического исследования было обнаруженоналичие жизнеспособного хряща с признаками регенерации.
Морфометрическоеисследование выявило стабильность трансплантата в течение 15 месяцев.R. Bracaglia [101] заключает, что формирование трансплантата из нарезанных кусочков хряща, склеенных фибриновым клеем, уменьшает время операции, позволяет непринужденно придавать разнообразную форму и размер трансплантату.A. Öreroglu et al. (2014) использовали нарезанный кусочками хрящ вместе скостной стружкой, склеенной между собой при помощи аутогенного фибриновогоклея для увеличения спинки носа [278]. Stevenson и P. D. Hodgkinson (2014) применяли фибриновый клей Tisseel для создания полноты у пациентов с тонкой кожей наспинке носа и у пациентов, во время ревизионной ринопластики.
Добавление фиб-67ринового клея к нарезанному кусочками хрящу стабилизирует эти фрагменты, создавая резиноподобную массу, которую можно использовать как «хрящевую замазку» [343].J. M. Bullock et al. (2011) стабилизировали нарезанный кусочками хрящаутогенным тканевым гелем для увеличения спинки носа у 68 пациентов в периодс 2005 по 2008 гг. со сроком наблюдения 15 месяцев. Техника оказалась безопасной и эффективной. Тромбоцитарный гель обеспечивает ткани факторами роста, афибриновый гель стабилизирует конструкцию и позволяет питательным веществам поступать к трансплантату, тем самым увеличивая его жизнеспособность[105].S. G.
Pryor et al. (2008) провели проспективное, рандомизированное, слепое,контролируемое исследование применения фибринового клея Evicel у 10 пациентов при боковой остеотомии во время ринопластики [305]. Ученые установили,что фибриновый клей значительно уменьшает развитие гематомы и отека в области боковой остеотомии в послеоперационные дни (P < 0,03).K. Conrod и A. Yoskovitch (2003) использовали фибриновый клей Tissel длялучшего прилегания кожи к подлежащим тканям с целью устранения «мертвогопространства», которое является причиной формирования деформации pollybeak.У всех 30 прооперированных пациентов были достигнуты хорошие косметические результаты.
Послеоперационных осложнений не наблюдалось [130].Таким образом, использование клея в этнической ринопластике представляется перспективным, однако необходим поиск оптимального адгезивного материала, доступного на отечественном рынке.Если остеотомия у европейцев используется как обязательная часть стандартной редукционной ринопластики, то в азиатской ринопластике проводитсядля коррекции девиации спинки носа, сужения широкой спинки в случае отсутствия необходимости установки увеличивающего импланта.
При использованииувеличивающих имплантов остеотомия не проводится, так как костная основадолжна быть шире устанавливаемого импланта [47]. Другой причиной редкогоиспользования остеотомии является несоответствие чрезмерного сужения костной68пирамиды при наличии широкого азиатского лица [292]. Тем не менее, согласнопубликациям Y. J.
Jang [198; 199; 200; 382; 383], горбинка спинки носа у представителей корейской национальности встречается достаточно часто (до 53,7%), более того, авторами представлена современная классификация деформаций спинкиноса.Увеличение проекции кончика носа в определенной степени может привести к иллюзии сужения широких ноздрей. Целью резекции крыльев у азиатскоготипа носа является изменение конфигурации ноздрей из круглой или горизонтальной в более вертикальную в медиальной части [47; 215].Японский нос представляет из себя комбинацию лепторинического и мезоринического типа наружного носа, который закладывает стратегию ринопластики [338].
В отличие от азиатского носа для японского предлагается 4 категорииринопластики: 1) поднятие высоты спинки носа с увеличением проекции кончиканоса или без нее, 2) уменьшение высоты спинки носа с увеличением проекциикончика носа, 3) только увеличение кончика носа, 4) только снижение высотыспинки носа. Y. Tanaka при недостаточно выраженной передней носовой ости,предлагает улучшать форму носа с помощью филлеров [350].Стереотипно африканско-американский нос представляется широким, с невыраженной очерченностью и проекцией кончика носа [201; 296]. Колумелла короткая с острым колумеллярно-губным углом, носовая длина и высота снижены,низкий корень носа, толстый кожный покров [318].
Сложной технической стороной является создание достаточной высоты спинки носа, очерченности кончиканоса и эстетически приемлемых крыльев носа. Колумелла обычно короткая с острым колумеллярно-губным углом, носовая длина и высота снижена, низкий корень носа, кожный покров толстый [236; 297].Американцы испанского (латинского) происхождения представляют существенную часть популяции в США.
Сложностью при ринопластике у этой категории населения является сужение и повышение высоты спинки носа, увеличениепроекции, ротации и очерченности кончика носа, а также уменьшение крыльев иоснования носа [143]. Целью хирургии тут является улучшение эстетического ви-69да наружного носа с сохранением этнических черт [222]. Разделение характеристик носа на несколько типов помогает следовать алгоритму коррекции: тип 1 –высокий корень, высокая спинка и нормальный кончик носа. Коррекция производится закрытой функциональной редукционной ринопластикой с удалением горба. Тип 2 включает в себя низкий корень носа, нормальную высоту спинки носа ивыраженный кончик носа, минимальных изменений.
Операция состоит в установке имплантата в области корня носа и, минимальных изменений на спинке, применяется колумеллярный имплант и швы на коник носа. Тип 3 – широкое основание носа, толстая кожа, и широкий кончик. Коррекция – балансирующая ринопластика с минимальным изменением спинки с максимальной лобулярной резекциейи установкой импланта на кончик носа [142].Нос жителей Среднего Востока определяется несколькими уникальнымихарактеристиками: особенно высокий корень, широкая гиперпроецированнаяспинка и аморфно висячий кончик. Целью ринопластики у таких больных является достижение эстетического баланса с исключением чрезмерной европеизации.Эстетическое изменение таких носов сопровождается другими целями и задачамипо сравнению с ринопластиками у других пациентов европейской этническойгруппы [73].Разделение жителей средиземноморья на несколько прототипов (северная,центральная и южная Италия) поможет хирургам адаптировать хирургическую технику для каждого прототипа [99; 286; 333; 335].
Основной характеристикой средиземноморского носа является следующее: заметная горбинка, опущенный кончик,острый назолабиальный угол, и толстая, сальная кожа. Хирург, готовясь оперироватьсредиземноморский нос, должен распознать эти черты и скорректировать их в соответствии с эстетическими канонами, относящимися к этой этнической группе.
Использование аутохряща приводит к превосходным и стабильным результатам [99;143].Таким образом, этническая ринопластика представляется одним из наиболеесложных разделов хирургии носа. Каждая этническая группа имеет свои четкие анатомические особенности, которым соответствуют вполне определенные хирургиче-70ские шаги. Хирург должен четко понимать особенности анатомии этнического пациента, учитывать пожелания по изменению формы носа с сохранением этническихчерт.Проведенный обзор и анализ литературы показал, что национальные особенности казахского носа не изучены и практически не описаны, что создаетопределенные трудности для хирургов и ограничивает развитие ринохирургии встране.
Работа предполагает детальное изучение и анализ анатомических особенностей и разработку алгоритмов коррекции, что и предполагается сделать в планируемой работе.71Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ2.1 Сведения о клиническом материале и дизайне исследованияРабота основана на результатах обследования 740 человек и исследованиякомпьютерных томограмм носовой полости и околоносовых пазух 150 пациентови включала в себя два отдельных исследования, в числе которых: 1) антропометрическое - изучение хирургической анатомии, особенностей строения и параметров наружного носа и внутриносовых структур в казахской популяции и 2) клиническое - изучение и определение эффективности разработанных методов хирургического лечения с учетом этнических особенностей анатомии носа.Первое исследование по сути носило характер поперечного когортного,участниками которого стали 500 добровольцев казахской национальности (группаI).В качестве выборки из общей популяции служила группа добровольцев изчисла студентов «Назарбаев Университета» и «Железнодорожного училищаАстаны» в возрасте от 16 до 25 лет (20,6±3,5 года), из них 197 (39,4%) женщин и303 (60,6%) мужчин.Основными критериями включения в исследование являлись желание в немучаствовать и казахская национальность участника.
Основными критериями исключения были наличие ринопластики или травмы наружного носа в анамнезе,что могло изменить природные пропорции наружного носа.Обследование участников проводилось в медицинских кабинетах указанныхучебных заведений во время периодического медицинского осмотра. Замерынаружного носа выполнялись в реальном времени с нормальной анатомическойпозицией головы, в миллиметрах, с использованием цифрового кронциркуля,налобного осветителя и калькулятора, а также виртуально – на цифровых цветныхфотографиях, выполненных в стандартных проекциях. Подробнее о методике антропометрии изложено в параграфе 2.2.Этим же исследуемым проводился стандартный ЛОР осмотр с использованием риноскопии, оптической эндоскопии, фаринго- и отоскопии.72Все студенты подписывали информированное добровольное согласие научастие в исследовании.В ходе этого раздела работы были определены типичные этнические особенности строения наружного носа в Казахской популяции.Изучение внутриносовых особенностей казахского носа по данным компьютерной томографии проводилось на базе медицинского центра «Профидент»г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
