Диссертация (1139483), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В. И. Воячек [9; 10] для устранения «косоносости» применялпилки оригинальной конструкции. В зарубежной литературе инструмент былописан в 1892 году и по сей день применяется под названием пилы Joseph [108].47Более широкое распространение получили долота [30; 31; 72; 134].
В классическом варианте перед ОТ предварительно производят отслойку кожного покрова,мягких тканей и надкостницы над костной пирамидой и выполняется так называемая «четырехкратная» ОТ, две парамедиальные, по сторонам от перегородки носа и две – вдоль края лобного отростка верхней челюсти. При необходимостивозможно дополнение этих линий поперечной остеотомией [25; 51; 52; 263].Обычно остеотомия не проводится выше линии носолобного шва, ввиду отсутствия необходимости в сужении корня носа [29].При коррекции врожденного сколиоза носа С.
С. Оганесян с соавт. [27] дополняли остеотомию клиновидной резекцией на пологой стороне пирамиды. Ф. С.Перелыгин [31] проводил остеотомию, мобилизуя кости носа ринокластом и пилками, проведенными через межхрящевой разрез. A. Berghaus [93] дополнил остеотомию «промежуточной» линией для получения более гладкой поверхности носа.Для предотвращения сужения полости носа, часто получаемого при остеотомии в области грушевидного отверстия и, связанного с ним затруднения носового дыхания, предлагаются методики «высокой» или «изогнутой» остеотомии[263] или остеотомии «high-low-high» [93; 108], во время которой надлом краягрушевидного отверстия производится выше места прикрепления нижней носовойраковины.К.
П. Пшениснов с соавт. [42] проводили латеральную остеотомию чрезкожно, «сверху–вниз», начиная ее выше места прикрепления нижней носовой раковины, позволяя избежать сужения носового клапана и сохранить объем носовойполости. Результаты подтверждены риноманометрией.
Однако L. F. Grymer et al.[166] согласно данным акустической ринометрии утверждали, что поперечное сечение носового клапана уменьшается при любом виде латеральной остеотомии.Смещение костной пирамиды носа при любой ринопластике приводит к послеоперационной гематоме и отеку [163]. По мнению G. L. Nolst Trenite [270;271], основным трендом ринопластики должна стать малоинвазивность и атравматическая техника с максимальным сохранением структур носа.48В основу малоинвазивной ринохирургии легли адекватная местная анестезия с вазоконстриктором, сохранение остео-периостальных контактов, техникачрезкожной срединной косой остеотомии с помощью микроостеотомов [110; 314].P.
J. Byrne et al. [110] предложили вид микроостеотомии «изнутри–снаружи», особенно используемой при ревизионных ринопластиках (РП) и травматических деформациях носа. Согласно данным J. M. Gryskiewich и K. M.Gryskiewich [167] при чрезкожной остеотомии по сравнению с классической техникой выраженность послеоперационного отека значительно меньше. К.
П. Пшениснов с соавт. [42] рекомендовали проводить только чрезкожную латеральнуюостеотомию. R.Webster предлагал так называемую «изогнутую» остеотомию дляпредотвращения сужения грушевидного синуса [370], а M. E. Tardy et al. –несколько видов микроостеотомии [352].Согласно методике В. А. Медведева [23] с помощью остеотомии из четырехсоединяющихся между собой туннелей возможно одномоментное устранение деформации перегородки и наружного носа, а устранение седловидной деформациивосполняется с помощью хрящевого трансплантата, введенного через дополнительный разрез. Альтернативу остеотомии предложил Ю.
А. Устьянов [55], методика которого заключалась в надламывании бокового ската костной пирамидыспециально изготовленными щипцами. Л. Л. Павлюк-Павлюченко и К. Г. Щербаков [29] восстанавливали симметрию наружного носа после выравнивания осиперегородки носа. J. R. Werther [374; 375] считал наружную ринопластикунаилучшим методом устранения деформаций наружного носа травматическогогенеза. Основными принципами ринопластики согласно P. Palma [285, 287] являются тщательный анализ и планирование, одноэтапность, закрытый доступ и специальная техника остеотомии. Некоторые авторы пытались проводить ринопластику под оптическим контролем [26; 257; 319], хотя в дальнейшем [291] не выявили определенных преимуществ данного метода. Среди хирургов есть сторонники применения эндоскопа при латеральной остеотомии, которые вводили эндоскоп через внутриротовой доступ [319].
Ряд авторов использовали оптику для некоторых важных этапов, в основном, при моделировании спинки носа и введении49трансплантата [319; 354]. Хирургическое устранение горбинки носа предполагаетиспользование как долота, так, и пилки, предложенной в 1887 г. Roe и в 1904 г.Joseph [301, 302], а также варианты т.н. «push–down» метода [63].Появляющаяся в результате удаления горбинки широкая спинка носа, такназываемый «open roof», безотлагательно требует закрытия с помощью латеральной остеотомии [63; 317]. Описаны несколько разновидностей снижения горбинки методом вдавления, «push–down», при котором выступающая часть пирамидывдавливается внутрь носа после дозированной резекции хрящевого и костного отделов пирамиды носа [88].
В российской литературе вариантом этого метода является «метод Руденко» или «устранение искривления носа способом вдавливания» [63] и модификация операции Cottle [138] – понижение горбинки после двусторонней резекции бокового ската носа, т.н. техника «let–down», предложеннаяR. M. Pinto в 1997 [301]. Также, предложена комбинация этих двух методов безнарушения целостности верхних латеральных хрящей [194]. J.
Ishida et al. [194]призывал хирургов не разрушать хрящевую горбинку, как единую анатомическуюи функциональную структуру, а взамен технике Joseph, предлагал «опускать»хрящевой отдел горбинки целиком, за счет иссечения полоски хряща перегородкиноса.При коррекции седловидных деформаций наружного носа основной задачейявляется заполнение дефекта спинки носа [359]. Для этой цели в разное времяприменяли различные материалы: на начальных этапах ринохирургии использовали даже слоновую кость, золото и серебро, а позже – такие синтетические материалы, как тефлон, полиэтилен, силастик, силикон, супрамид, керамика [56; 58;134; 149; 251]. Имеются сведения о применении при РП материала Gore-Tex [281]и пористого никелида титана [24; 28; 38]. Однако, несмотря на разнообразие имплантатов предпочтение отдается аутогенным или аллогенным имплантатам изхрящевой и костной ткани [15; 314; 371; 373]. Гомологичный хрящ перегородкиноса для устранения седловидной деформации использовали В.
Н. Филимонов иС. В. Морозов [58], а также K. Ingels [191]. В свое время H. Riechelman et al. [314]разработали и описали технику из трех последовательных шагов для хрящевой50имплантации. Опыт применения подвздошной кости и реберного хряща имелисьу A. Cheita и N. Cheita [116], а А. О. Гюсан [14; 16] применял аллохрящ перегородки носа, консервированный в 0,5%-м растворе формалина или пластинкубольшеберцовой кости. В. А. Азнаурян успешно использовал костный и эмбриональный матрикс [1].Г. Дж. Нолст Трените [271] утверждал, что аллогенные и ксеногенные материалы легко резорбируются и весьма ограничены в показаниях к применению,напротив аутохрящи из перегородки носа, ушной раковины или ребра имеютбольше шансов для выживания. Сторонниками применения аутоимплантатов являются многие авторы [51; 96; 159; 191; 360; 361].Большинство ринохирургов устанавливают трансплантаты через классические эндоназальные или открытый доступ, в отличие от редко теперь используемого разреза «птичкой» по А.Э.
Рауэру [324]. Таким образом, седловидная деформация спинки носа является одним из самых трудно поддающихся коррекции дефектов.J. Rowe-Jones [322] предлагает в качестве первого этапа фиксацию медиальных ножек. Таким образом купола и латеральные ножки будут находиться на стабильной основе. Наложение швов должно проводиться с адекватным натяжениемдля предотвращения нефизиологического сужения кончика носа. Контур, положение и направление каудальных отделов средних и латеральных ножек являютсяключевыми компонентами достижения натурального вида кончика носа [39; 306].R. P. Gruber et al. [165] описали технику, «supratip-plasty» с созданием целостного хрящевого остова, которая не позволит скашиваться и расшириться носовому комплексу кончика носа в послеоперационном периоде.Y.
Jallut [197] предложил новую концепцию сужения широкого кончика носа с сохранением анатомии и стабильности наружного носа.Использование предлагаемой классификации (4 типа деформации: 1 – деформация каудального отдела носовой перегородки или передней носовой ости, 2– медиальные ножки, 3 – мягкие ткани, 4 – комбинация) существующих деформа-51ций носа позволяет стандартизировать подход к их хирургической коррекции[30].Мягкотканные филлеры широко используются для контурной коррекции нетолько лица, но и наружного носа. В литературе нет достаточной информации отехнике, показаниях и осложнениях при инъекции этих препаратов.
Применениефиллеров достаточно хорошо зарекомендовало себя для коррекции послеоперационных неровностей спинки носа, заполнения незначительных дефектов и создания небольшого объема [224]. Рост их популярности связан с малоинвазивностью процедуры, возможность проведения в амбулаторных условиях, незамедлительный видимый эффект и экономичность [87].Таким образом, насчитывается большое количество методов эстетическойринопластики. Публикаций о коррекции этнического казахского носа с цельюулучшения формы нами не найдено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
