Диссертация (1139483), страница 6
Текст из файла (страница 6)
На самом деле, ПН и верхние латеральные хрящи формируют единую структурную арку. Эмбриологические исследования поддерживают концепцию, что носовые структуры происходят из хрящевойносовой капсулы хондрокраниума. В результате разъединения фиброзной тканипри проведении риносептопластики можно получить различные осложнения [7].Соединение ПН и верхних латеральных хрящей с нижней поверхностью носовых костей формирует важную ключевую зону носовой поддержки [186].Многие ринохирурги видят в искривлении ПН и гипертрофии нижней носовой раковины (ННР) причины назальной обструкции.
Роль внутреннего и наружного носового клапанов часто не учитывают, хотя их значение в затруднении носового дыхания и формировании эстетики средней трети наружного носа икрыльных стенок очень велико [154; 193].Анатомическую структуру, соответствующую клапану носа, первым описалв 1893 году E. Zuckerkandl [386].
При этом ученый использовал выражение «перешеек носа». Носовой клапан – самая узкая часть носового хода, которая ограничена медиально носовой перегородкой и латерально – каудальным отделомверхнелатерального хряща и его фиброзно-адипозным прикреплением к грушевидной апертуре [377]. С физиологической и хирургической точки зрения эта область является фундаментальной [254].Термин «носовой клапан», предложенный P. J. Mink в 1903 году [256] сталобщепринятым в ринохирургии. По его мнению, эта область, известная также, как«порог преддверия носа», имеет треугольную или каплевидную форму и ограничена медиально хрящом перегородки носа и крылом премаксиллы, латерально –нижним краем треугольного хряща и передним концом нижней носовой раковины, каудально – дном полости носа.Сегодня большинство авторов склонны разделять точку зрения, согласнокоторой существует две области носового клапана (НК): наружная и внутренняя[46; 135; 160; 377; 386].
Наружный НК формируется за счет латеральной ножкикрыльного хряща, его медиальной ножки, каудального края перегородки носа, пе-29редней части максиллярного гребня и мягкой ткани, соединяющей латеральнуюножку крыльного хряща с краем грушевидного отверстия [185; 284; 329].Во время дыхания генерируется негативное инспираторное давление и носовой клапан суживается, увеличивается носовое сопротивление и замедляетсяскорость воздушного потока [103; 124]. Деформация ПН вызывает сужение носового клапана и ухудшение носового дыхания [366].
Согласно данным А. Белоусова уменьшение угла клапана на 10% ухудшает носовое дыхание на 35% [3; 379].E. H. Huizing и J. M. Groot [186] вместо термина «наружный носовой клапан» предпочитают говорить о ноздрях (naris), которые формируются краем крыла, латеральной стенкой колумеллы с выступающим концом медиальной ножки ипорогом ноздри.По данным R. J. Schlosser и S. S. Park [327], площадь поперечного сеченияНК составляет 55–83 мм2 и этот участок является местом наибольшего носовогосопротивления. J. P. Bessede et al. [95] считают, что площадь поперечного сеченияпереднего отдела НК уже, чем заднего и соотношение этих величин составляет 1,4к 1,6.
E. H. Huizing и J. M. Groot [186] пишут, что размер поперечного сечения носового клапана всего 1,4 см2, тогда как самой полости носа – 6 см2. Разброс цифрв литературе колеблется от 55 мм2 до 1,4 см2.Угол между нижним краем треугольного (верхнего латерального) хряща иперегородкой носа и определяют как угол НК, размер которого для лепториничеcкого носа равен 10–15° [49; 103; 187; 193; 206].Таким образом, необходимо четко представлять две разные анатомическиеструктуры – наружный клапан, соответствующий границе ноздри, и внутреннийклапан, локализующийся глубже и являющийся самым узким участком полостиноса [153; 303]. Когда речь идет просто о «носовом клапане» без уточнения локализации, то почти всегда подразумевается внутренний или «истинный» НК.Анатомия и физиология внутреннего носа не всегда учитываются при выполнении ринопластики. Основные механизмы нормальной функции носа необходимо рассматривать при операции на наружном носе в виду близкой связимежду формой и функцией носа [150; 151; 284; 370].
Несмотря на то, что эстети-30ческий результат является важной целью ринопластики, хирург должен уважать исохранять внутриносовые структуры [48; 164; 225; 226].Таким образом, изложенное многообразие морфологии и топографиинаружного и внутреннего носа диктует необходимость не только выделения этнических особенностей, но и выявления индивидуальных деталей в зависимости отконкретных клинических случаев, которых необходимо принимать во внимание входе оперативного вмешательства.1.2.2 Особенности морфологии и топографической анатомиинаружного носа у европейских народовЕвропеоидная (также называется евразийская или кавказоидная) [5; 6] расараспространена в Европе, Передней Азии, Северной Африке, частично в СреднейАзии, северной и центральной Индии.
Особенно широко европеоиды расселилисьв Северной и Южной Америке, в Южной Африке, Австралии и являются самоймногочисленной расой на Земле (около 40% населения планеты) [11].Согласно другой типологической классификации эта раса включает нордическую, средиземноморскую, динарскую, фальскую, альпийскую, восточнобалтийскую, лаппоноидную и другие подгруппы.
Европеоиды характеризуютсяузким лицом, сильно выступающим носом, мягкими волосами, цветом кожи отсветлого до темного [7; 62; 104; 238]. Мы уже писали, что особенности формынаружного носа сильно варьируют среди современных расовых групп. Носовойиндекс у представителей европеоидной расы характеризуется лепторинием (узконосостью) [385]. Форма спинки носа определяется сильным выступанием носа ивысокой переносицей [7; 107; 114].Резко выступающий нос может быть объяснен как результат воздействияклимата на процесс расообразования.
Сравнительно суровый климат Европы обусловливал необходимость предохранения от переохлаждения [339; 340]. Сильноевыступание носовой полости удлиняло путь воздуха до дыхательных путей и способствовало его согреванию [129]. В силу исторических и культурно-социальныхфакторов функциональные особенности наружного носа стали рассматриваться в31качестве неких эстетических «стандартов» красоты, достигаемых в результате ринопластики [34; 47; 378].Первичная ринопластика у женщин Северной Европы может приводить кспецифическим сложностям и неудачам, о которых хирург должен быть осведомлен [118].
J. Rowe-Jones [322] провел проспективное исследование 57 женщин изСеверной Европы, которые перенесли первичную эстетическую ринопластику с18 месячным послеоперационным наблюдением. Среди осложнений в этой группеописаны горбинка носа с гиперпроекцией кончика, увеличенная передняя носоваяость, выраженный m.depressor nasi, «натянутый нос» и бульбообразный кончикноса [7; 31].Расовая идентификация лица является автоматическим процессом. A.
A.Brielmann et al. сравнивали фиксацию внимания людей на лицах разных этнических групп. Оказалось, что европейцы чаще обращали внимание на европейскиеглаза, чем на азиатские, и чаще на азиатские носы, чем на европейские. Это означает, что люди обращают внимание сначала на четкие лицевые характеристики,чем на центрально расположенный орган [104].Представители других рас, которые живут на территориях, заселенных европеоидами, предпочитают выглядеть как коренные жители.
Доминирующеенаселение европеоидной̆ расы воспринимает близкие к себе черты других рас какболее привлекательные, как, например, модель Наоми Кэмпбелл [40; 43].Для оценки морфологии и объема носовой перегородки и ее связи с другими аспектами лицевого скелета N.
E. Holton et al. [183] использовали компьютерные томограммы 70 европейцев и людей африканского происхождения. Объемносовой перегородки у европейцев оказался значительно больше и составил 4,35см³, а у субъектов африканского происхождения 3,0 см³.Исследование указывает на значительную корреляцию между объемом носовой перегородки и краниофасциальной формой и является ключевым моментомдля лучшего понимания форм перегородки носа и их потенциального влияния нарост и развитие лицевого скелета.32Высота и форма спинки носа оказывают значительное влияние на гармониюпрофиля лица [136]. Несколько миллиметров могут как улучшить эстетическийвид лица, так и ухудшить.
Профессионалы должны фокусировать свое вниманиене только на хирургической технике, но и знать тонкости, характеризующие эстетическую концепцию [304].Низкое положение корня носа сегодня считается более предпочтительным,чем высокий греческий профиль [162]. Зона лица традиционно должна анализироваться согласно антропометрической линейке. В исследовании R. Wei et al.[371] на фотографии пациентов европейского происхождения в возрасте 18–25 летнакладывалась стандартизированная антропометрическая маска для определениясоответствия. При цифровой и мануальной оценке обнаружена корреляция.Таким образом, линейная лицевая антропометрия может быть использованав комбинации с 3D сканированием. При сравнении параметров носа европейцев сэстетическими идеалами выяснилось, что среднестатистический нос не соответствовал канонам неоклассического лица. Крылья носа были значительно шире (всреднем 3,6 см), чем интеркантальная ширина (в среднем 3,0 см, p < 0,05).
Носбыл короче и шире параметров эстетического идеала. Соотношение Баума соответствовало 2,5:1, что указывает на большую проекцию кончика носа относительно идеала (2,8:1). Носолобный и носолицевой углы в общей популяции более тупые, профиль более выступающий, а проекция лба низкая. Параметр, которыйоказался более близким к идеалу – назолабиальный угол [240]. Приведенное исследование наглядно показало, что эстетические параметры здоровых лиц не всегда соответствуют широко используемым стандартам идеальной красоты.S.
C. Leong и P. S. White при исследовании 118 волонтеров восточного и европейского происхождения отметили, что проекция носа была низкой на всехуровнях [238].Таким образом, европеоидный нос чаще всего не соответствует стандартамкрасоты. Возможно, по этой причине потребность в ринопластике европеоидногоноса из года в год повышается.331.2.3 Особенности морфологии и топографической анатомиинаружного носа у азиатских народовУвеличение количества смешанных этнических групп в популяциях требуетнового подхода в эстетической ринопластике. Например, носы Среднего Востокасчитаются сложными для получения эстетического результата [140].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
