Диссертация (1139483), страница 12
Текст из файла (страница 12)
У 11 пациентов из 12 был получен удовлетворительный результат.По мнению E. B. Kern [19; 206; 209; 210], основным недостатком методиккоррекции угла носового клапана является значительное расширение хрящевогоотдела спинки и кончика носа. Им же разработан метод М-пластики клапана носа.G. L. Nolst Trenite [271] предложил Z-пластику клапана носа эндоназальнымметодом, при этом формируя лоскут из слизистой оболочки носовой полости ицефалического отдела нижнелатерального хряща. Затем этот лоскут перемещается, и между иссеченным крыльным хрящем и перегородкой устанавливаетсяфрагмент хряща.
На наш взгляд при этой методике имеется недостаточная фиксация лоскута.Подчеркивая неэффективность всех существующих методик L. R. O'Halloran [274] предлагает комбинирование различные методы.N. S. Fuleiham предлагал укреплять крылья носа трансплантатами в комбинации с реечными трансплантатами [160]. R. J. Schlosser и S. S. Park [327] сравнивали эффективность методов хирургии носового клапана, по классической технике, а J. H. Sheen [336] расширение носового клапана шовным методом (flaring suture), предложенным S.
S. Park [293]. Анализ данных показал очень низкую эффективность обоих методов, при первом методе поперечное сечение увеличива-57лось на 5,4% (p > 0,5), а при втором методе – на 9,1% (p > 0,5), и только при комбинации обоих методов наблюдалось достоверное улучшение до 18,7%, p < 0,5.А. Е. Белоусов [3] предлагал так называемую «вальвулопластику» через открытый доступ, во время которой в зоне носовых клапанов устанавливаются реечные или расширяющие аутотрансплантаты. Метод эффективен при возрастных,послеоперационных или травматических стенозах внутреннего клапана.Согласно данным F. Apaydin [82], при проблемах наружного и внутреннегоносового клапана используется большое количество методов их коррекции, такихкак введение расширяющих трансплантатов, расширяющих лоскутов, «косых» аутотрансплантатов, расширяющие швы, М-пластику и Z-пластику местными тканями итак далее, но важно решить в каком конкретном случае какой из методов будет эффективным.
Наиболее удачные результаты получаются при комбинировании нескольких методов. Согласно данным S. S. Rizvi и M. G. Gauthier [315] только комбинация трансплантатов с расширяющими швами могут дать положительный результат.Особое место при хирургии носового клапана занимает использование аллотрансплантатов. Так, например, ряд авторов с доказанной эффективностью используют в качестве расширяющих трансплантатов пористый полиэтилен [172] ирасширяющий имплантат в форме «бабочки» из политетрафлуороэтилена [189].M. S.
Mendelsohn и K. Golchin получили положительный результат у 94%пациентов при комбинации «укрепления» швами и «расширения» пористым этиленом [250].Несмотря на инвазивность установки «дыхательных аллоимплантатов» выполненных из титана и неудовлетворенность эстетикой наружного носа методикаD. a’Wengen демонстрирует эффективность в улучшении носового дыхания [100].Очень интересной представляется методика радиочастотной термотерапии,предложенная E.
Seren [331]. Суть техники заключается в обработке радиочастотной энергией низкой частоты мягких тканей в области носового клапана. Со временем на месте обработки ожидается некроз с дальнейшим фиброзированием иретракцией тканей. По данной методике проведено лечение 28 пациентам, из ко-58торых у 93% достигнуто улучшение носового дыхания, хотя послеоперационноенаблюдение проводилось всего 16 недель.Таким образом, несмотря на существование значительного количества методик проблема восстановления носового клапана остается незавершенной [328] ине до конца эффективной и требуется разработка более эффективных методиккоррекции носового клапана с учетом этнических особенностей его строения идостаточно длительным послеоперационным наблюдением.1.3.4 Общие представления о септопластикеСептопластика – самое частое хирургическое вмешательство в оториоларингологии, показанием к которому является нарушение носового дыхания, связанное с искривлением перегородки носа [332].
По данным литературы, частотадеформации носовой перегородки достаточно велика. У каждого взрослого человека в 96,5% случаев можно наблюдать искривление носовой перегородки в тойили иной степени [51].Первые попытки перелома и шинирования перегородки носа предпринялW. Adams в 1875 году [69], позднее E. F. Ingals [190] применил методику «окончатой резекции», заключавшуюся в удалении деформированных отделов перегородки носа вместе со слизистым cлоем. Эти радикальные методы хирургии перегородки носа в различных модификациях продолжались до начала ХХ века, когдавпервые O. T. Freer [157] и G. Killian (1904) [213] заложили основу для новой эпохи, предложив метод подслизистой резекции перегородки, который прочно вошелв оперативную ЛОР хирургию вплоть до ХХI века.
Вековое применение этого метода было связано со сложившимся мнением об отсутствии отрицательного влияния на опорную функцию носа в связи с оставлением L-образной подпорки шириной около 1 см. Полагалось, что этого объема достаточно для сохранения опорности структур. Но, метод Киллиана показал существенные недостатки: невозможнокорректировать каудальный отдел перегородки носа, ограничение подхода дляреконструкции премаксиллы и передней носовой ости [137], невозможность реконструкции искривления области носового клапана, неприменимость у детей,59удаление значительной части хряща и кости, создающие условия для флотацииперегородки, трудность выполнения реоперации, сухость слизистой оболочки носа в послеоперационном периоде, часто возникающие перфорации перегородкиноса и седловидная деформация, большая вероятность опущения кончика носа иретракции колумеллы [177; 178].Предложенные модификации, разработанные отечественными учеными (М.
А.Самойленко, 1913 г., В. И. Воячек, 1916 г.), сделали методику подслизистой резекции более щадящей, позволили восстанавливать целостность скелета перегородкиноса за счет реимплантации фрагментов хряща и кости [10; 50]. Позже Metzenbaum,Peer, Huffmann и Lierle расширяя концепцию консервативной септопластики предложили технику «swinging door» и колумеллярного трансплантата [178].Следующая эпоха развития септопластики обязана M. N.
Cottle (1958) [137]и I. B. Goldman (1956) [161], которые выявили существенные недостатки методаподслизистой резекции и предложили более щадящее удаление деформированныхотделов перегородки носа. Суть метода Коттла заключалась в максиллярнопремаксилляроном доступе с односторонней отсепаровкой мукоперихондреального слоя. При указанной технике операции удается сохранить большую часть четырехугольного хряща, а также не иссеченный костный отдел носовой перегородки.
Сепаровка по Cottle позволяет избежать многих негативных моментов, присущих операции по Киллиану. В то же время септопластика по Cottle имеет ряд недостатков, одним из которых является риск формирования седловидной деформации вследствие самопроизвольного продления краниального разреза до спинкиноса и полной мобилизации четырехугольного хряща. Это происходит, как правило, при интенсивной работе на костном отделе носовой перегородки.Экстракорпоральная реконструкция перегородки носа, предложенная King,Ashley, Perret в 50-е годы, а в дальнейшем модернизированная W.
Gubisch [169]подразумевала извлечение, ремоделирование, реконструкцию, реимплантацию cобязательной фиксацией перегородки в нижнем отделе к носовому отростку верхней челюсти и к треугольным хрящам в верхнем отделе.60В настоящее время в целях сохранения опорной функции перегородки носахирурги максимально используют в качестве аутотрансплантата резецированный иремоделированный аутохрящ, что позволяет оперировать перегородку носа максимально консервативно, с минимальным обнажением и резекцией [188]. Одной из таких техник является выпрямление перегородки путем скрабирования, секторальнойрезекции наиболее деформированного отдела через односторонную субмукоперихондреальную отслойку [290]. Традиционно для этих целей используется скальпель,но некоторые авторы применяют лазерное или радиочастотное воздействие [207;280].При резекции четырехугольного хряща с сохранением L-распорки К.
Липский с соавторами [21] предлагают cкругление выреза, то есть переход от сопрягающихся линий разреза к разрезу скругленной формы, что способствует равномерному распределению усилий, действующих на перегородку. Такой метод, помнению авторов, снижает риск возможных эстетических осложнений, связанных снарушением опороспособности перегородки. A. Boccieri с соавторами предложили инновационную технологию исправления боковой деформации, исключающуютакие возможные послеоперационные осложнения, как рецидив девиации иослабления опорных структур перегородки носа.
Техника представляет комбинацию резекции хряща в шахматном порядке («crossbar graft») с установкой односторонней хрящевой шины в виде расширяющего трансплантата. Авторы указывают на улучшение функции дыхания и эстетического вида в долгосрочном периоде [98]. А. Mowlavi и др. [262] на одиннадцати трупных материалах сравнили ивысчитали средние значения толщины перегородки на всем ее протяжении. Оказалось, что наиболее тонким отделом перегородки является ее каудальная часть.Ряд авторов [161; 171; 173] предлагают так называемую септопластику переднегоотдела применимую только в случаях изолированной деформации каудальногоотдела перегородки носа.Эндоскопическая септопластика, ставшая популярной со времен Lanza ивпервые описанная Stammberger [341] имеет несколько преимуществ перед традиционными техниками септопластики и включает лучшую визуализацию, мини-61мальную инвазивность и возможность демонстрации и сохранении видеозаписи впамяти [291; 354]. Мета анализ, основанный на 14 научных исследований [184]также указали на преимущества эндоскопической септопластики перед открытойсептопластикой.
Но этот вид септопластики применим только при таких лимитированных деформациях в виде шипа и гребня перегородки носа.Таким образом, существующие на сегодняшний день методики коррекцииискривления перегородки носа разнообразны и нет метода, зарекомендовавшегосебя как абсолютно эффективный. Каждый метод имеет свои показания, ограничения в применении и недостатки [171; 178; 290]. Интересующий нас аспект этнической септопластики в литературе освещения не нашел.
Этот факт задает намтон для анализа и поиска собственных методик устранения различных деформаций перегородки носа.1.3.5 Особенности ринопластики у различныхэтнических и расовых группРинопластика является чрезвычайно популярной во всем мире. Населениевселенной насчитывает более ста различных этнических групп с межгрупповымиразличиями [243]. Независимо от возраста во все века люди стремились быть привлекательными. Стандарты красоты менялись в разные годы [43; 208], и каждаяраса обладала своей уникальной характеристикой красоты. Хирурги не могут игнорировать данные этноса и должны знать, какую черту внешности можно сохранить, а какую модифицировать [128].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
